Dieta bezglutenowa i bez laktozy - kiedy stosować?

W jakich sytuacjach stosuje się jednocześnie dietę bezglutenową i bez laktozy?

Gluten całkowicie powinny wyeliminować ze swojej diety osoby z celiakią, alergią na gluten oraz nietolerancją glutenu - długość eliminacji jest zależna od konkretnego zaburzenia. Laktozę wyklucza się natomiast w przypadku niedoboru enzymu laktazy, czyli w hipolaktazji pierwotnej bądź wtórnej nietolerancji laktozy.

Nietolerancja laktozy wynika z niedoboru laktazy - enzymu rozkładającego laktozę do glukozy i galaktozy, które mogą zostać wchłonięte do krwioobiegu. Nierozłożona laktoza ulega fermentacji w jelicie grubym, przez co powoduje nasilone biegunki, wzdęcia i bóle brzucha, wiatry oraz mdłości w krótkim czasie po spożyciu posiłku mlecznego. W hipolaktazji pierwotnej dochodzi do stopniowego zmniejszania sekrecji laktazy wraz z wiekiem, co jest uwarunkowane genetycznie. Wtórna nietolerancja laktozy jest zwykle tymczasowym niedoborem laktazy, który jest spowodowany przez uszkodzenie komórek jelita, które produkują ten enzym. Wśród przyczyn tego stanu jest m.in. celiakia.

Celiakia to genetyczna choroba w przebiegu, której układ immunologiczny reaguje na spożyty gluten niszcząc własne tkanki. Dochodzi do stanu zapalnego i wyniszczenia kosmków jelitowych, przez co upośledzone zostaje wchłanianie składników odżywczych. W zależności od przebiegu celiakii chore osoby cierpią na liczne dolegliwości i powikłania, które obejmują zaburzenia żołądkowo-jelitowe, niedożywienie, chudnięcie, depresję, zmiany skórne czy też osteoporozę. W tym wypadku dieta bezglutenowa musi być ściśle przestrzegana przez całe życie, aby ich uniknąć. W alergii pokarmowej na gluten również bierze udział układ immunologiczny - dochodzi do reakcji uczuleniowej, w której pojawiają się natychmiastowe objawy pod postacią m.in. wymiotów, puchnięcia, wysypki czy anafilaksji. Alergia na gluten może trwać kilka lat lub całe życie, a przez cały okres jej trwania należy wykluczyć całkowicie gluten z diety. U niektórych wystąpić może nietolerancja IgG-zależna na gluten, która charakteryzuje się objawami przewlekłymi i niespecyficznymi, które mogą w pewnym stopniu przypominać celiakię (zaburzenia jelitowe, wahania nastroju, zmiany skórne, przewlekłe zmęczenie), jednak nie dochodzi tu do wyniszczenia jelita. W nietolerancji na gluten wystarczy półroczne wykluczenie glutenu, aby powrócić do zdrowia.

Jednoczesna dieta bezglutenowa i bez laktozy jest zalecana przede wszystkim w początkowym okresie celiakii. Toksyczne działanie glutenu prowadzi do upośledzenia wytwarzania i wydzielania laktazy przez komórki jelita cienkiego i wówczas spożycie potraw zawierających laktozę spowoduje szybkie objawy nietolerancji laktozy. Na szczęście jest to wówczas stan tymczasowy - ścisłe przestrzeganie diety bezglutenowej wraz z kilkumiesięcznym ograniczeniem laktozy przyczyni się do poprawy stanu jelit i powrotu właściwej sekrecji laktazy, po czym zaleca się jedyny stosowanie diety bezglutenowej. Możliwe są również przypadki, kiedy to hipolaktazja pierwotna będzie towarzyszyła celiakii, alergii na gluten bądź nietolerancji glutenu. W tych sytuacjach ograniczenie laktozy w pewnym stopniu będzie konieczne przez całe życie.

Dietę bezglutenową i bezlaktozową powinni stosować niektórzy pacjenci z Hashimoto. Choroba Hashimoto, podobnie jak celiakia, jest zaburzeniem autoimmunologicznym, a tego typu choroby bardzo często ze sobą współistnieją. Jeżeli chory ma jednocześnie Hashimoto i celiakię, zastosowanie diety bezglutenowej pozwoli obniżyć dawki L-tyroksyny. U wielu osób z Hashimoto obserwuje się również nietolerancję laktozy - wówczas ograniczenie jej doprowadzi do korzystnego obniżenia TSH. Tak więc dietę bezglutenową i bez laktozy powinny stosować osoby cierpiące równocześnie na Hashimoto, celiakię i wtórną bądź pierwotną nietolerancję laktozy.

Dodatkową sytuacją, kiedy dochodzi do eliminacji glutenu oraz laktozy jest zastosowanie diety low-FODMAP w leczeniu zespołu jelita drażliwego. Zespół jelita drażliwego wiąże się z przewlekłymi biegunkami bądź zaparciami oraz wzdęciami, gazami i uczuciem przelewania w brzuchu. Mimo długotrwałych nieprzyjemnych dolegliwości wyniki wszelkich badań zazwyczaj są prawidłowe. W tym zaburzeniu oprócz redukcji stresu zaleca się zastosowanie diety, która wyklucza fermentujące węglowodany powodujące dolegliwości. Wśród nich jest m.in. laktoza i fruktany, które są nietolerowanym składnikiem pszenicy, żyta i jęczmienia - dieta low-FODMAP nie jest więc ściśle bezglutenowa, jednak eliminacja tych zbóż w znacznym stopniu wyklucza gluten z diety.

Diagnostyka problemów z glutenem i laktozą

Przed wprowadzeniem diety bezglutenowej zawsze zaleca się wykonanie diagnostyki w kierunku celiakii i alergii na gluten, gdyż są to stany, które zagrażają zdrowiu i życiu. Wdrożenie diety bezglutenowej bez ich potwierdzenia lub wykluczenia mogłoby opóźnić znacznie prawidłowe zdiagnozowanie i leczenie.

W diagnostyce celiakii wykorzystuje się badania genetyczne, serologiczne i histopatologiczne. Stwierdzenie, czy istnieje predyspozycja genetyczna (polimorfizmy genów HLA-DQ2 i HLA-DQ8) jest bardzo ważna, gdyż jej brak pozwala wykluczyć całkowicie możliwość rozwoju celiakii w przyszłości. Jeżeli jednak występują odpowiednie polimorfizmy, w dalszej kolejności przeprowadza się pomiar stężenia przeciwciał we krwi (przeciw endomysium mięśni gładkich - EmA, przeciwko transglutaminazie tkankowej - tTG, przeciwko deamidowanej gliadynie - DGP). Całkowite potwierdzenie celiakii uzyskuje się w badaniu histopatologicznym jelita cienkiego, które wskaże na obecność nieprawidłowości takich jak wypłaszczenie fałd, zanik kosmków jelitowych czy pogłębienie krypt.

Alergię na gluten najczęściej diagnozuje się poprzez wykonanie testów skórnych lub pomiar przeciwciał IgE swoistych dla glutenu. W niektórych sytuacjach wykonuje się również próby prowokacyjne, które wymagają jednak warunków szpitalnych. Alergia na gluten jest dość trwałym zaburzeniem zdrowotnym.

Warto również wykonać diagnostykę w kierunku nietolerancji glutenu o mechanizmie IgG-zależnym, co jest dość krótkotrwałym zaburzeniem, a eliminacja trwa kilka miesięcy. Badanie nietolerancji glutenu polega na pomiarze przeciwciał IgG specyficznych dla glutenu. Można je wykonać za pomocą testu IMMUNOdiagDIETA, z którego otrzyma się również informację na temat ewentualnego współwystępowania innych nietolerancji pokarmowych.

Nietolerancję laktozy można stwierdzić poprzez przeprowadzenie badań, które wykażą zwiększenie ilości wodoru w wydychanym powietrzu (wodorowy test oddechowy), brak zmian w stężeniu glukozy po spożyciu laktozy na czczo (test doustnego obciążenia laktozą), obniżenie kwasowości laktozy (badanie pH kału) lub też mniejszą ekspresję wydzielania laktazy w jelicie (badanie fragmentu jelita cienkiego). Oprócz tego warto również wykonać badanie genetyczne na obecność wariantu genu LCT, dzięki czemu można dowiedzieć się, czy przyczyną objawów jest hipolaktazja pierwotna. Wiedza na ten temat jest istotna, gdyż pozwala dostosować terapię (w hipolaktazji ogranicza się laktozę przez całe życie) i określić prawdopodobieństwo przekazania nietolerancji laktozy potomstwu.

Dieta bezglutenowa i bez laktozy

W większości przypadków dieta bezglutenowa i bez laktozy powinna być skoncentrowana głównie na eliminacji glutenu. Przypadkowe spożycie nawet śladowych ilości glutenu może skutkować znacznym pogorszeniem stanu zdrowia w przypadku celiakii lub alergii na gluten. Nietolerancja laktozy o typie pierwotnym lub wtórnym wymagają ograniczenia laktozy do tolerowanej ilości, co u większości osób z hipolaktazją wynosi 5-10 g (ok. 200 ml mleka). Przypadkowe spożycie nadmiernej ilości laktozy wywoła dość szybko nieprzyjemne dolegliwości, jednak nie stanowi to zagrożenia ani dla zdrowia ani dla życia.

Dieta bezglutenowa polega na eliminacji produktów wytworzonych ze zbóż glutenowych oraz zawierające te zboża lub gluten jako składnik lub możliwe zanieczyszczenie. Do zbóż glutenowych należą pszenica (i jej odmiany, np. orkisz, durum, kamut), żyto, jęczmień, pszenżyto i owies - w większości przypadków osoby z celiakią mogą spożywać certyfikowany owies w ograniczonych ilościach. Objawy celiakii lub alergii mogą powrócić również po produktach zawierających gluten takich jak: pieczywo, słodycze, wędliny, musli, jogurty z dodatkami, gotowe dania (panierowane mięsa, zupy, sosy itp.), kawa zbożowa, a także wyroby medyczne (leki, suplementy diety. Dieta bezglutenowa wymaga więc dokładnego czytania składu kupowanych produktów. Dla bezpieczeństwa chorych produkty bezglutenowe (poniżej 20 miligramów glutenu na kilogram) po dokładnym przebadaniu znakowane są symbolem Przekreślonego Kłosa - produkty te są całkowicie bezpieczne dla osób z celiakią i alergią na gluten. Oczywiście można sięgać również po produkty naturalnie bezglutenowe: owoce, warzywa, strączki, mięsa, nabiał (z ograniczeniem w przypadku nietolerancji laktozy), orzechy oraz zboża i pseudozboża bezglutenowe (np. grykę, proso, amarantus, ryż, teff, komosę). Dodatkowo Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej podaje, które lokale posiadają menu bez glutenu, w których można bezpiecznie zjeść posiłek.

Przy współistniejącej nietolerancji laktozy zaleca się jej ograniczenie do ilości tolerowanych. Zazwyczaj wystarczy rezygnacja z produktów wysokolaktozowych, czyli mleka ssaków, mleka w proszku itp. Dla większości osób bezpieczne są sery żółte, produkty fermentowane (jogurty, kefiry), a także specjalne niskolaktozowe mleka, do których dodano w czasie produkcji laktazę. Niektórzy z wtórną nietolerancją oraz z daleko posuniętą hipolaktazją mogą odczuwać dolegliwości nawet po śladowych ilościach laktozy - wówczas należy zastosować dietę całkowicie bez laktozy. W tym przypadku należy bardzo dokładnie czytać składy produktów, gdyż podobnie jak w przypadku glutenu laktoza może znaleźć się w pieczywie, słodyczach, wędlinach czy lekach i suplementach diety. Można również sięgać po produkty oznaczone jako bez laktozy, bez mleka lub wegańskie - dużo roślinnych zastępników mleka jest również bezglutenowa. Warto również zakupić tabletki z laktazą, którą spożywa się w czasie posiłku mlecznego, aby poprawić trawienie.

Osoby z celiakią i nietolerancją laktozy powinny szczególnie zwrócić uwagę na żywieniową prewencję osteoporozy, czyli właściwą podaż wapnia i witaminy D, w czym mogą pomóc m.in. roślinne napoje mlekopodobne fortyfikowane w te substancje, niskolaktozowe przetwory mleczne oraz suplementacja. Jest to szczególnie istotne, gdyż osoby z celiakią należą do grupy ryzyka zbyt niskiej gęstości mineralnej kości i złamań osteoporotycznych, a dodatkowo nieprawidłowa dieta ograniczająca przetwory mleczne może skutkować znacznymi niedoborami wapnia.

Autor merytoryczny: Mgr Katarzyna Startek, Dietetyk