O czym świadczy gen celiakii?

Gluten - źródło dolegliwości w celiakii

Gluten jest frakcją białka, która występuje w pszenicy, jęczmieniu i życie, a także w owsie (u większości chorych nie powoduje objawów). Gluten dla większości społeczeństwa nie powoduje żadnych dolegliwości, jednak jest szkodliwy dla osób z alergią na gluten, nietolerancją pszenicy oraz celiakią. Najbardziej toksyczną składową glutenu są gliadyny, które za pośrednictwem transglutaminazy tkankowej wiążą się z cząsteczkami HLA-DQ2 lub HLA-DQ8. W wyniku tego procesu pobudzone zostaje wydzielanie prozapalnych cytokin - rozwija się proces zapalny, który uszkadza komórki ściany jelita.

Niestety gluten może występować nie tylko w typowych produktach zbożowych, ale również w przetworach mięsnych (np. parówkach), słodyczach, lekach, suplementach diety, a w śladowych ilościach w przyprawach lub może stanowić zanieczyszczenie naturalnie bezglutenowych zbóż (np. mąki gryczanej czy kukurydzianej).

Gen celiakii

U podłoża celiakii charakterystyczna jest obecność odpowiedniego genotypu. Około 90% chorych posiada polimorfizm genu HLA-DQ2, niemal 10% HLA-DQ8, a niewielki odsetek inne bardzo rzadkie polimorfizmy (np. HLA-DRB4). Obecność tych genów celiakii świadczy jedynie o ryzyku - mogą występować u 25% populacji, a celiakia rozwija się u około 1%. Natomiast ich nieobecność wyklucza niemal całkowicie możliwość zachorowania na celiakię.

Celiakia związana jest z głównym układem zgodności tkankowej (MHC), który jest kodowany przez geny znajdujące się na chromosomie szóstym. Lokalizacja odpowiedzialna za kodowanie białek jest regionem charakteryzującym się dużym zagęszczeniem genów - zawarte są tam 264 geny HLA. System HLA (Human Leukocyte Antigen) ma za zadanie prezentację antygenów (np. fragmentów białek) limfocytom T, które są odpowiedzialne za odpowiedź odpornościową. System ten jest istotny więc w obronie organizmu przed chorobami, jednak przez to może być jedną z przyczyn odrzucenia transplantowanych narządów. Mutacje w genach HLA są silnie związane z chorobami autoimmunologicznymi. Różne geny HLA są przyczyną rozwoju określonych chorób takich jak cukrzyca typu I, celiakia, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, toczeń rumieniowaty układowy, miastenia, reumatoidalne zapalenie stawów, wtrętowe zapalenie mięśni, zespół Sjögrena, autoimmunologiczne zapalenie wątroby czy też narkolepsja.

Ze względu na genetyczny charakter podłoża celiakii i wielu innych chorób układu autoimmunologicznego zaleca się szczegółową diagnostykę osobom, które są krewnymi pierwszego stopnia osób chorych na celiakię, mają cukrzycę typu 1, chorobę wątroby lub niedoczynność tarczycy z autoagresji, zespół Downa, Turnera, Williamsa, nefropatię IgA lub niedobór IgA. O ryzyku rozwoju choroby można więc się dowiedzieć dzięki prostemu badaniu genetycznemu w kierunku obecności polimorfizmu genów HLA-DQ2 i HLA-DQ8.

Przebieg i objawy celiakii

Aż około 1% populacji może chorować na celiakię. Uznaje się, że z tego około 90% chorych nie zostało zdiagnozowanych. Dawniej uważano, że celiakia jest jedynie przejściowym zaburzeniem występującym u niemowląt i małych dzieci, z czego później wyrastały, gdyż typowe objawy znikały. Nie znaczy to jednak, że procesy chorobowe w celiakii nie toczyły się nadal - mogły dawać mniej specyficzne objawy. Obserwuje się, że kolejny znaczny szczyt (po okresie dziecięcym) ujawnienia się celiakii występuje w trzeciej lub czwartej dekadzie życia. Prawdopodobnie jednak we wcześniejszym okresie mogła istnieć u tych osób celiakia o niespecyficznych objawach (nietypowa, niema lub latentna), przez co nie przeprowadzono odpowiedniej diagnostyki.

Wraz z postępem nieleczonej celiakii stopniowo zwiększa się uszkodzenie błony śluzowej jelita cienkiego. Znaczny stopień pofałdowania i liczne kosmki jelitowe pozwalają na wchłanianie produktów trawienia pokarmu na dużej powierzchni. W celiakii wchłanianie (a także w pewnym stopniu trawienie) zostaje upośledzone. Dlatego dla celiakii jako charakterystyczne uznaje się objawy ze strony przewodu pokarmowego. Mogą występować bóle brzucha, przewlekłe biegunki, refluks żołądkowo-przełykowy, afty w jamie ustnej oraz objawy zespołu jelita drażliwego. Dochodzi do znacznych niedoborów, czego skutkiem jest niedożywienie i zmniejszenie masy ciała, a w przypadku dzieci - zahamowanie wzrostu i rozwoju. Może rozwinąć się także niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby. Tego typu objawy są charakterystyczne dla tzw. celiakii klasycznej, która występuje głównie u dzieci. W celiakii klasycznej występuje charakterystyczny zanik kosmków jelitowych oraz zwiększenie stężenia typowych przeciwciał.

U znacznej grupy chorych (głównie dorosłych) obserwuje się nietypową postać celiakii, w której objawy pokarmowe występują rzadko, a dominują dolegliwości pozajelitowe: choroba Duhringa (czyli opryszczkowe zapalenie skóry), objawy niedoborów pokarmowych (np. niedokrwistość), migreny, przewlekłe zmęczenie, depresje, padaczka, złe samopoczucie, zaburzenia koordynacji ruchowej (tzw. ataksja), osłabienie mięśniowe, nieprawidłowy rozwój szkliwa, czy też opóźnienie dojrzewania płciowego (późna pierwsza miesiączka).

Obserwuje się także celiakię niemą i latentną. Obie mają charakter bezobjawowy i występują w nich specyficzne przeciwciała, jednak w celiakii latentnej stan jelit jest wciąż prawidłowy. W ich przypadku w przyszłości najprawdopodobniej rozwinie się pełne spektrum celiakii.

Jeżeli celiakia przez długi czas pozostaje nierozpoznana i nieleczona lub leczenie nie przebiega w sposób prawidłowy, może dojść do znacznych powikłań takich jak osteomalacja i osteoporoza, celiakia oporna na leczenie, nowotwory przewodu pokarmowego oraz zaburzenia płodności (niepłodność, poronienia nawykowe) czy przedwczesna menopauza.

Ze względu na autoagresywny charakter celiakii należy pamiętać, że wraz z nią mogą współistnieć inne choroby autoimmunologiczne - cukrzyca typu I, choroba Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczyca, bielactwo i wiele innych. Odpowiednie leczenie dietą bezglutenową w celiakii może mieć istotny wpływ na przebieg i jakość leczenia pozostałych chorób.

Dalsza diagnostyka celiakii

Pierwszym krokiem w diagnostyce istniejącej już celiakii są badania serologiczne. Przede wszystkim ocenia się stężenie przeciwciał przeciwendomyzjalnych (EmA) oraz przeciw transglutaminazie tkankowej (tTG) klasy IgA, a w przypadku niedoboru całkowitych przeciwciał IgA zaleca się oznaczenie przeciwciał tTG i przeciwko deaminowanym peptydom gliadyny (DGP) jednak w klasie IgG. Badania serologiczne zaleca się również w przypadku zdiagnozowanej celiakii dla oceny, czy zalecenia są przestrzegane.

Następnie wykonuje się badanie endoskopowe wraz z histopatologią wycinków błony śluzowej dwunastnicy. W celiakii charakterystycznymi zmianami jest zanik kosmków jelitowych, przerost krypt oraz zwiększenie liczby limfocytów śródnabłonkowych.

Należy pamiętać, że badania serologiczne i histopatologiczne są wiarygodne jedynie, jeśli pacjent nadal spożywa gluten.

Dodatkowo diagnostykę należy rozszerzyć o określenie powikłań takich jak niedokrwistość z niedoboru żelaza lub megaloblastyczną, niedobór kwasu foliowego, wapnia i witaminy D oraz hipoalbuminemię.

Istotne jest także wykluczenie innych chorób. Na gluten lub pszenicę może występować reakcja typu alergicznego lub nieceliakalnej nadwrażliwości - nie występują wtedy zmiany w jelitach. Natomiast zanik kosmków jelitowych (enteropatia) może występować m.in. w niedożywieniu białkowym, anoreksji, zakażeniach wirusowych, bakteryjnych czy pasożytniczych, niedoborach odporności, a także zapalnych chorobach jelit.

Leczenie celiakii

Jedynym do tej pory stwierdzonym sposobem leczenia jest dieta bezglutenowa, którą należy stosować przez całe życie. Wszelkie odstępstwa nawet w postaci śladowych ilości glutenu mogą przywrócić zmiany w jelitach i skutkować. Dlatego też w przypadku osób z celiakią nie tylko wyklucza się przetwory z pszenicy, żyta czy jęczmienia, ale również wszystkie produkty, które w składzie mogą mieć je w nieznacznych ilościach. Najbezpieczniejszym sposobem jest spożywanie produktów naturalnie bezglutenowych oraz z oznaczeniem Przekreślonego Kłosa - certyfikat ten jest nadawany po dokładnej analizie produktu przez Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej. W początkowym okresie po zdiagnozowaniu zaleca się, aby osoby z celiakią stosowały dietę bezglutenową i bezlaktozową.

U niektórych osób obserwuje się celiakię oporną na leczenie dietą. Wówczas stosuje się leczenie immunosupresyjne, które w pewnym stopniu pomaga wyciszyć reakcję autoagresywną.

Autor merytoryczny: Mgr Katarzyna Startek, Dietetyk