Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów

Objawy reumatoidalnego zapalenia stawów

W reumatoidalnym zapaleniu stawów objawy wynikają przede wszystkim z przebiegającego stanu zapalnego głównie w obrębie stawów, jednak choroba ta ma charakter ogólnoustrojowy i obejmuje również inne narządy i układy.

RZS zazwyczaj zaczyna się bez jakichkolwiek objawów, które mogłyby wskazywać na tę chorobę. Początkowo pojawia się stan podgorączkowy, pogorszenie apetytu, bóle mięśniowe, ogólne uczucie osłabienia i czasem też chudnięcie. Pierwszymi stawami, które są atakowane przez chorobę, są zazwyczaj małe stawy w dłoniach i stopach - niemal zawsze jednak są to stawy symetryczne. Stan zapalny w stawach prowadzi do porannej sztywności, silnego bólu, obrzęku, zmniejszenia ruchomości stawu, a ucisk powoduje tkliwość tkanek. Długotrwałe RZS prowadzi do znacznych deformacji w obrębie stawów.

Powikłania reumatoidalnego zapalenia stawów mogą dotyczyć różnych narządów i w niektórych przypadkach są groźne dla życia. Wśród najczęstszych powikłań RZS są:

• bezbolesne guzki reumatoidalne - zwykle umiejscowione podskórnie, jednak mogą znaleźć się również w narządach wewnętrznych;
• powikłania sercowo-naczyniowe - zapalenie osierdzia, uszkodzenie zastawek serca, zapalenie naczyń krwionośnych, miażdżyca, a także niewydolność i zawał mięśnia sercowego oraz udar mózgu;
• powikłania płucne - zapalenie opłucnej, śródmiąższowe zapalenie płuc;
• powikłania kostne - zmniejszenie gęstości mineralnej kości, osteoporoza;
• powikłania ze strony narządu wzroku - zapalenie spojówek z zespołem suchości oczu;
• powikłania neurologiczne w wyniku ucisku zniekształconych kręgów na rdzeń kręgowy - bóle głowy, osłabienie, drętwienie lub niedowłady kończyn, zespół cieśni nadgarstka;
• powikłania narządowe - niewydolność nerek;
• powikłania hemolityczne - niedokrwistość, nadpłytkowość, splenomegalia, powiększenie węzłów chłonnych, pogorszenie odporności, chłoniaki.

Diagnostyka reumatoidalnego zapalenia stawów

W diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawów wykonuje się badania laboratoryjne, obrazowe i badania płynu stawowego.

Badania laboratoryjne krwi mają na celu jednocześnie stwierdzić obecność choroby i ocenić jej aktywność. Są pomocne również w doborze leków i określeniu skuteczności leczenia. We krwi większości osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów stwierdza się obecność autoprzeciwciał, które są wynikiem procesów autoagresywnych. U chorych wykrywa się czynnik reumatoidalny (RF), który może jednak występować również w innych chorobach reumatycznych, albo bardziej swoiste przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP). Ich wysokie stężenia pogarszają rokowanie i wskazują na znaczne ryzyko powikłań pozastawowych. W badaniu laboratoryjnym stwierdza się zwykle podwyższone stężenie wskaźników zapalnych (OB, CRP) i fibrynogenu, nadpłytkowość lub małopłytkowość, niedokrwistość i leukocytozę. Dodatkowo ocenia się również czynność wątroby i nerek, aby dostosować leki do ewentualnej ich niewydolności.

Badanie płynu stawowego może wykazać obecność czynnika reumatoidalnego, neutrofili, makrofagów, monocytów i synowiocytów. W ramach badań obrazowych wykonuje się badania rentgenowskie, ultrasonograficzne, rezonans magnetyczny oraz tomografię komputerową. Badania te pozwalają stwierdzić zapalenie błony maziowej, nadżerki powierzchni stawowych, obecność płynu w stawach, torbiele, obrzęki szpiku kostnego oraz zmiany osteoporotyczne.

Istnieje jednak znaczna liczba chorób, których objawy mogą się pokrywać z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Należy więcej zróżnicować RZS z takimi chorobami jak twardzina układowa, zespół Sjögrena, łuszczycowe zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, polimialgia reumatyczna, sarkoidoza, spondyloartropatia, zakażenie parwowirusem, fibromialgia, dna moczanowa itp.

Ze względu na to, że reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą o podłożu autoimmunologicznym należy również rozważyć diagnostykę innych chorym tego typu, gdyż u wielu osób obserwuje się współwystępowanie ze sobą chorób autoagresywnych. Innymi chorobami o podłożu autoimmunologicznym są m.in. celiakia, reaktywne zapalenie stawów, cukrzyca typu 1, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto lub Graves-Basedowa) i wątroby, nieswoiste choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego), bielactwo czy też łuszczyca. Jedną z częściej wykrywanych chorób z autoagresji jest celiakia, która występuje u 1% populacji. Reakcje autoagresywne w celiakii dotyczą niszczenia błony śluzowej jelita cienkiego. W diagnostyce celiakii wykorzystuje się badanie genetyczne, serologiczne i histopatologiczne, które są konieczne, aby potwierdzić chorobę, a żeby wykluczyć możliwość zachorowania wystarczy brak stwierdzonych polimorfizmów HLA-DQ2 lub DQ8 w badaniu genetycznym.

Stan zapalny w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów może mieć również pewien związek z niewłaściwymi reakcjami układu immunologicznymi na pokarm. Dość częstym problemem są nietolerancje pokarmowe IgG-zależne, które mogą skutkować ogólnoustrojowymi niespecyficznymi objawami obejmującymi m.in. zaburzenia jelitowe, przewlekłe zmęczenie czy też bóle mięśniowo-stawowe. Nadprodukcję przeciwciał IgG w odpowiedzi na określone pokarmy można zdiagnozować poprzez wykonanie odpowiedniego testu (np. IMMUNOdiagDIETA). Wykluczenie na pewien czas nietolerowanych pokarmów wspiera wyciszenie stanów zapalnych i reakcji autoimmunologicznych w organizmie.

Na czym polega farmakologiczne leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów?

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów polega na leczeniu objawowym, a także zastosowaniu leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh). Właściwie prowadzona terapia pozwala na dłuższe życie w mniejszymi objawami chorobowymi, jednak nie pozwala na całkowite wyleczenie reumatoidalnego zapalenia stawów.

Głównymi lekami stosowanymi w RZS są leki modyfikujące przebieg choroby. Pozwalają one na osłabienie objawów, hamują progresję stanu zapalnego w obrębie stawów i dzięki temu umożliwiają utrzymanie sprawności przez dłuższy czas. Zaleca się ich jak najwcześniejsze wprowadzenie, aby zapobiec pogłębianiu się destrukcji stawów. Leki modyfikujące przebieg choroby dzieli się na syntetyczne (konwencjonalne i celowane) i biologiczne (oryginalne i biopodobne). Zazwyczaj lekiem pierwszego rzutu jest syntetyczny metotreksat, jednak wybór leku przez lekarza powinien być dostosowany do aktywności choroby, wcześniej stosowanych leków, chorób współistniejących, działań niepożądanych i możliwych interakcji. Syntetyczne LMPCh dają pierwsze efekty działania po 1-2 miesiącach, a w pełni działanie obserwuje się po co najmniej 3-6 miesiącach. Należą do nich metotreksat, sulfosalazyna, chlorochina, sole złota, leflunomid itp. LMPCh biologiczne (np. infliksymab, adalimumab) są skierowane przeciw czynnikom zapalnym (np, przeciwko IL-6, IL-1, TNF, limfocytom T i B), a ich efekty są obserwowane już po 2-6 tygodniach. Leczenie biologiczne stosuje się zazwyczaj w przypadku słabej efektywności leków syntetycznych, a także w przypadku znacznej aktywności choroby i złego rokowania). Leki modyfikujące przebieg choroby pozwalają choremu na wejście w remisję i jej utrzymanie. W trakcie remisji dawka leków może zostać zmodyfikowana.

Objawowe leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów ma znaczenie przede wszystkim na początku choroby, kiedy jeszcze LMPCh nie odniosło wystarczających efektów, a także w okresach zaostrzeń. Najczęściej stosuje się glikokortykosteroidy - zwykle we wstrzyknięciach dostawowych co kilka kilka miesięcy. Leki steroidowe zaleca się stosować jak najkrócej ze względu na znaczną liczbę działań niepożądanych. Natomiast niesteroidowe leki przeciwzapalne pozwalają zmniejszyć objawy bólowe i sztywność poranną, jednak nie są pomocne w spowolnieniu choroby. Jeżeli w trakcie leczenia pojawiają się dolegliwości bólowe mogą zostać zalecone leki przeciwbólowe (np. opioidy lub paracetamol).

Na czym polega niefarmakologiczne leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów?

W leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów istotne jest zapewnienie dobrej sprawności fizycznej przez jak najdłuższy czas. Pomocna w tym zakresie może być fizykoterapii (m.in. masaże, krioterapia, laseroterapia), która zmniejszy ból i rozluźni mięśnie. Ważna w przypadku tej choroby jest aktywność fizyczna, która bardzo często jest porzucana przez chorych na RZS. Tak naprawdę ćwiczenia wspomagają utrzymanie siły mięśniowej, zakresu ruchów stawów i pozwala na zapobieganie i odwrócenie niektórych niekorzystnych zmian. Program ćwiczeń należy dostosować w konsultacji z rehabilitantem i powinien obejmować ćwiczenia wzmacniające mięśnie i poprawiające wydolność. W przypadku postępującej niepełnosprawności należy dostosować otoczenie chorego i zapewnić odpowiednie zaopatrzenie (m.in. laski, chodziki, ortezy, wkładki ortopedyczne), aby codzienne funkcjonowanie było możliwe.

Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą, która może prowadzić do niepełnosprawności i bycia uzależnionym od innych osób, co może powodować znaczną frustrację oraz depresję. Dlatego konieczne może się okazać wsparcie psychologiczne. Dużą efektywność dają m.in. terapia behawioralna oraz biofeedback.

Chory w aktywnym okresie choroby powinien dać sobie wystarczająco dużo czasu na odpoczynek i drzemki w środku dnia, aby chore stawy mogły “odpocząć”.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów to również zastosowanie odpowiedniej diety. Jej celem jest utrzymanie prawidłowej masy ciała, która nie będzie obciążać stawów ani nie będzie wiązać się z utratą masy mięśniowej. Istotne jest zapewnienie wapnia i witaminy D, aby zapobiegać osteoporozie. W celu zmniejszenia stanu zapalnego w organizmie należy wykluczyć z diety nietolerowane produkty (np. określone testem IMMUNOdiagDIETA) i ograniczyć prozapalne składniki (np. mięso czerwone, tłuszcze nasycone). Dieta w reumatoidalnym zapaleniu stawów powinna mieć charakter kardioprotekcyjny, aby uchronić chorego przed konsekwencjami RZS. Ważne jest także rzucenie palenia, które pogarsza rokowanie tej choroby.

W przypadku utrzymujących się nasilonych objawów w trakcie intensywnego leczenia oraz znacznych zniszczeń stawów może być konieczne zastosowanie leczenia operacyjnego w postaci zabiegów rekonstrukcyjnych i korekcyjnych, aloplastyki, synowektomii czy artodezy.

Jakie jest rokowanie w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów?

Całkowite wyleczenie reumatoidalnego zapalenia stawów jest w zasadzie niemożliwe, jednak u większości pacjentów możliwe jest uzyskanie długotrwałej remisji. Niestety wciąż znaczna część chorych po 5-10 latach traci zdolność do pracy. Również osoby z RZS żyją kilka lat krócej niż większość populacji. Ma to jednak związek z częstym zachorowaniem na choroby układu sercowo-naczyniowego i powikłania miażdżycy. Istnieje jednak szansa, że nowe terapie biologiczne pozwolą na lepszą sprawność i dłuższe życie pacjentom z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Autor merytoryczny: Mgr Katarzyna Startek, Dietetyk

Aktualizacja: 2018-12-06