Jak rozpoznać nietolerancję laktozy u niemowląt?

Co to jest laktoza?

Laktoza jest dwucukrem, który składa się z glukozy i galaktozy. Znajduje się w mleku większości ssaków. Mleka krowie, kozie i owcze zawierają ok. 4,5-5% laktozy, zaś w mleku kobiecym jest to aż 5,5-7,5%. Laktoza stanowi 80% wszystkich węglowodanów w mleku matki i dostarcza 40% całkowitej energii pochodzącej z tego pokarmu. Oznacza to, że laktoza ma istotne znaczenie dla rozwoju niemowlęcia - dostarcza energii potrzebnej do wzrostu i budowy m.in. układu nerwowego, wpływa na wchłanianie składników mineralnych, głównie wapnia, a także stymuluje rozwój flory bakteryjnej jelit i ma pozytywny wpływ na perystaltykę.

Na czym polega nietolerancja laktozy?

Podstawową przyczyną nietolerancji laktozy jest brak lub niedobór laktazy. Laktaza jest enzymem wydzielanym w jelicie cienkim i ma za zadanie rozkładanie cukru mlecznego na glukozę i galaktozę, które mogą zostać wchłonięte do krwioobiegu. Stamtąd są transportowane do wątroby i ulegają licznym procesom metabolicznym. Gdy brakuje enzymu, laktoza dostaje się w całości do jelita grubego, gdzie jest pożywką dla bakterii mikroflory jelitowej, które fermentują laktozę wytwarzając jednocześnie duże ilości gazów (m.in. wodór, dwutlenek węgla, metan). Dochodzi także do zmiany pH i ciśnienia osmotycznego treści jelitowej, co prowadzi do “ściągania” wody do wnętrza jelita. Te procesy bezpośrednio prowadzą do powstania przykrych dolegliwości.

Jak rozpoznać nietolerancję laktozy u niemowląt - objawy:

• nasilone wzdęcia i gazy,
• biegunki,
• kolka niemowlęca,
• bóle brzuszka,
• odgłosy przelewania się w jelitach,
• rzadziej wymioty.

Dolegliwości pojawiają się w ciągu 1-3 godzin po posiłku. Ich nasilenie zależy od ilości spożytej laktozy i stopnia niedoboru laktazy. W przypadku noworodków i niemowląt szczególnie niebezpieczna jest biegunka, która może być przyczyną odwodnienia i niedożywienia, na co zwykle wskazuje brak przyrostów lub chudnięcie malucha.

Jak rozpoznać nietolerancję laktozy u niemowląt - badania diagnostyczne:

• wodorowy test oddechowy,
• test doustnego obciążenia laktozą,
• badanie pH kału,
• próba eliminacyjna,
• badanie aktywności laktazy w bioptacie jelita cienkiego,
• badanie genetyczne na obecność polimorfizmu genu LCT.

W przypadku niemowląt najczęściej stosuje się próbę eliminacyjną wraz z prowokacją. Na dwa tygodnie odstawia się produkty zawierające laktozę i stosuje się mieszanki bezlaktozowe. W tym czasie opiekunowie powinni obserwować, czy objawy nadal występują. Po dwóch tygodniach wprowadza się ponownie laktozę. Jeżeli w czasie eliminacji zniknęły dolegliwości, a po wprowadzeniu laktozy ponownie się pojawiły, świadczy to o nietolerancji laktozy. Jeżeli objawy cały czas występowały, przyczyn należy szukać gdzie indziej, np. w alergiach pokarmowych. U niemowląt można również wykonać pomiar pH stolca, szczególnie jeśli występują biegunki. Wodorowy test oddechowy jest za to często wykorzystywanym badaniem na laktozę u starszych dzieci. Badanie to wymaga wypicia sporej ilości roztworu laktozy i późniejszej analizy stężenia wodoru w wydychanym powietrzu, co byłoby skutkiem nadmiernej fermentacji bakteryjnej. Test doustnego obciążenia laktozą i badanie aktywności laktazy w bioptacie jelita cienkiego są dużo rzadziej wykonywane, a pobranie bioptatu byłoby zbyt inwazyjne w przypadku niemowląt i małych dzieci.

Badanie genetyczne stosowane w diagnostyce nietolerancji laktozy polega na analizie materiału genetycznego z próbki krwi w kierunku obecności polimorfizmu genu LCT na drugim chromosomie. Pozytywny wynik tego testu świadczy o predyspozycji do stopniowego zmniejszania ilości wydzielanej laktazy i o możliwości rozwoju nietolerancji w przyszłości.

Przyczyny nietolerancji laktozy

Wyróżnia się trzy podstawowe typy nietolerancji laktozy - alaktazję, hipolaktazję pierwotną i wtórną nietolerancję laktozy.

Alaktazja jest wrodzoną nietolerancją laktozy, w której laktaza nie jest wytwarzana, więc nie można spożywać nawet śladowych ilości laktozy. Wrodzony niedobór laktazy jest rzadką jednostką chorobową, która wynika z genetycznego defektu metabolicznego. Już po pierwszym podaniu mleka matki lub mleka modyfikowanego zawierającego laktozę pojawiają się objawy kliniczne (głównie biegunki). Noworodek nie jest w stanie prawidłowo się rozwijać - brak jest przyrostów masy ciała, pojawiają się symptomy niedożywienia i odwodnienia. W alaktazji należy jak najszybciej wprowadzić dietę całkowicie wykluczającą laktozę, aby uniknąć zgonu. Dieta ta musi być stosowana do końca życia.

Pierwotna hipolaktazja jest najczęstszą przyczyną nietolerancji laktozy - jednak dotyczy to głównie osób dorosłych, a tylko w pojedynczych przypadkach małe dzieci. Przyczyną tego stanu jest polimorfizm genu LCT, który odpowiada za stopniowe obniżanie wydzielania laktazy. Stężenie laktazy zaczyna się zmniejszać około piątego roku życia w przypadku osób rasy białej lub przed trzecim rokiem życia wśród osób innych ras, jednak pierwsze objawy pojawiają się dopiero w wieku nastoletnim lub dorosłym. Różnice w wydzielaniu laktazy są spowodowane różną dietą przodków konkretnych grup etnicznych - w większości regionów (poza Europą) nie spożywało się mleka po odstawieniu mleka matki, dlatego laktaza nie była konieczna. Od momentu pojawienia się pierwszych objawów nietolerancji laktozy należy stopniowo zmniejszać spożycie lub całkowicie wyeliminować laktozę ze swojej diety. Osoby z pierwotną hipolaktazja zazwyczaj tolerują niewielkie ilości cukru mlecznego znajdujące się w serach żółtych lub pleśniowych i fermentowanych przetworach mlecznych, takich jak jogurty, kefiry, maślanki. Dieta powinna być dostosowana przede wszystkim do indywidualnej tolerancji. Można również stosować suplementację laktazą w trakcie posiłków mlecznych.

W przypadku niemowląt najczęściej występuje wtórna nietolerancja laktozy. W przebiegu różnych procesów chorobowych dochodzi do uszkodzenia kosmków jelitowych, w których produkowana jest laktaza. Przyczynami wtórnej nietolerancji laktozy mogą być:

• ostre zakażenia żołądkowo-jelitowe (wirusowe, bakteryjne, robaczyce, infekcje Giardia lamblia);
• oddziaływanie różnymi czynnikami - antybiotykami, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, alkoholem, promieniowaniem jonizującym;
• niedożywienie;
• choroby jelit - m.in. mukowiscydoza, choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia;
• zaburzenia odporności;
• zabiegi operacyjne - np. resekcja jelita (w zależności od umiejscowienia może spowodować trwałą nietolerancję);
• zespół przerostu flory bakteryjnej jelita cienkiego (SIBO);
• zespół jelita drażliwego.

W przebiegu większości z powyższych zaburzeń nie zaleca się eliminacji ani ograniczania laktozy w diecie - szczególnie w przypadku dzieci karmionych piersią, gdyż większe korzyści zdrowotne daje naturalny skład mleka matki. Dopiero w przypadku niedożywienia lub przewlekających się biegunek (powyżej 14 dni) należy ograniczyć laktozę poprzez podanie mieszanek bezlaktozowych lub sojowych. W pierwszej kolejności zaleca się wyleczenie choroby podstawowe, co pozwoli na poprawę tolerancji.

Inne możliwe przyczyny nietolerancji mleka

Objawy niedługo po spożyciu mleka mogą wynikać również z innych rodzajów nietolerancji mleka - galaktozemii czy alergii pokarmowej na białka mleka.

Galaktozemia jest rzadkim zaburzeniem metabolicznym wynikającym z mutacji genetycznej. Podobnie jak w alaktazji objawy (wymioty i biegunki) galaktozemii pojawiają się już po pierwszym karmieniu. Przyczyną galaktozemii jest zaburzenie w metabolizmie galaktozy, co powoduje odkładanie się jej metabolitów tkankach. Spożywanie galaktozy prowadzi do uszkodzenia wątroby, zaćmy i upośledzenia umysłowego. Aby uniknąć wystąpienia nieodwracalnych zmian, należy jak najszybciej wprowadzić dietę, która wyklucza całkowicie galaktozę - jej głównym źródłem jest laktoza. Dieta ta powinna być stosowana przez całe życie.

Alergia na białka mleka zwana jest często w pediatrii skazą białkową. W jej przypadku po spożyciu mleka dochodzi do produkcji przeciwciał IgE przez układ immunologiczny na jeden z około 20 alergenów mleka krowiego (m.in. α-laktoalbuminę, β-laktoglobulinę, kazeinę). Objawy mogą się pojawić już w ciągu kilku minut od spożycia alergenu. Wśród nich mogą być wymioty, biegunki, bóle brzucha, wzdęcia i brak prawidłowych przyrostów masy ciała u niemowlęcia - dolegliwości te są niemal identyczne jak w nietolerancji laktozy. W przypadku zdiagnozowania alergii na białka mleka krowiego dietoterapia zależy od sposobu karmienia. Przy karmieniu naturalnym to matka powinna wykluczyć mleko i przetwory mleczne ze swojej diety, gdyż alergeny mogą się przedostawać do gruczołu mlekowego. Natomiast przy żywieniu sztucznym należy wykluczyć wszelkie źródła mleka - można zastosować mieszanki hipoalergiczne lub oparte na soi. Około 80-90% dzieci “wyrasta” z alergii na białka mleka krowiego.

Autor merytoryczny: Mgr Katarzyna Startek, Dietetyk