Zespół Downa - przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

Zespół Downa - przyczyny i czynniki ryzyka

Zespół Downa został opisany po raz pierwszy w 1862 roku przez angielskiego lekarza Johna Langdona Downa, od nazwiska którego pochodzi nazwa tego schorzenia. W 1959 roku z kolei francuski lekarz i genetyk Jérôme Lejeune odkrył u pacjentów chorujących na to schorzenie obecność dodatkowego chromosomu (trisomię), który następnie został zidentyfikowany jako chromosom 21 - trisomia ta uznana została za przyczynę choroby.

Szacuje się, że schorzenie to występuje z częstością 1 na 800 żywych urodzeń, a 60% ciąż z trisomią 21 chromosomu u zarodka kończy się poronieniem samoistnym (utratą ciąży z przyczyn naturalnych). Dzięki możliwości zbadania pełnego kariotypu dużo łatwiejsza jest diagnostyka tego schorzenia.

Z punktu widzenia cytogenetyki, wyróżnia się trzy rodzaje zespołu Downa:

• prostą, regularną trisomię 21 chromosomu - we wszystkich komórkach organizmu obecny jest dodatkowy chromosom 21. Spowodowane jest to tak zwaną nondysjunkcją (nieprawidłowym rozdziałem chromosomów podczas podziału komórki), co skutkuje powstaniem gamety (komórki jajowej lub plemnika) z nieprawidłową ilością chromosomów - po zapłodnieniu powstała zygota ma 47 zamiast 46 chromosomów. Prosta trisomia 21 chromosomu stanowi 95% przypadków;
• trisomię 21 chromosomu typu translokacyjnego - o translokacji mówimy wtedy, gdy fragment jednego chromosomu zostaje przyłączony do innego chromosomu, najczęstsze są tak zwane translokacje robertsonowskie. Występują wówczas, gdy dodatkowy materiał chromosomu 21 połączy się na przykład z chromosomem 14 (najczęstsza forma zespołu Downa typu translokacyjnego, obecna u około 2-3% chorych), 13 czy 21. Translokacje mogą być uwarunkowane genetycznie, zarówno pochodzenia matczynego, jak i ojcowskiego;
• trisomię 21 chromosomu mozaikową - mamy z tym do czynienia wtedy, gdy tylko w części komórek organizmu obecny jest dodatkowy chromosom 21 (są to komórki trisomiczne), a pozostałe komórki są prawidłowe. Procentowy udział komórek trisomicznych może być bardzo różny, jest to zależne od tego, w którym z podziałów komórkowych zapłodnionego jaja doszło do nondysjunkcji. Trisomia 21 chromosomu typu mozaikowego występuje u ok. 1-2% chorych i podejrzewa się ją wtedy, gdy typowe dla tej wady cechy są u pacjenta mniej wyraźne a rozpoznanie schorzenia wątpliwe.

Za czynnik ryzyka wystąpienia zespołu Downa uznaje się późny wiek zajścia w ciążę - ryzyko urodzenia dziecka chorego wynosi 1:667 dla kobiet 20-letnich, 1:952 dla kobiet 30-letnich, 1:387 dla kobiet 35-letnich, 1:106 dla kobiet 40-letnich, a 1:30 dla kobiet w wieku 45 lat.

Nowe dane wskazują, że także wiek ojca powyżej 50-ego roku życia zwiększa ryzyko obecności u dziecka wad wrodzonych, w tym także trisomii 21 pary.

Zespół Downa może cechować się obecnością wielu różnych wad - zarówno tych niewpływających na jakość życia, jak i wad poważnych, wymagających specjalistycznego leczenia.

Wśród cech charakterystycznych wymienia się:

• upośledzenie umysłowe (niepełnosprawność intelektualna od stopnia lekkiego do umiarkowanego),
• osłabioną odporność immunologiczną,
• przedwczesne starzenie się organizmu (średnia długość życia pacjentów szacowana jest na 49 lat),
• obniżone napięcie mięśniowe,
• niższy niż średnia w populacji wzrost,
• płaski profil twarzy, krótkogłowie, krótką szyję,
• wąskie podniebienie, wystający język, anomalie uzębienia, opuszczone kąciki ust,
• skośne, szeroko rozstawione oczy, oczopląs, zez, krótkowzroczność, plamki Brushfielda na tęczówce, zmarszczkę nakątną,
• krótkie i szerokie dłonie, bruzdę poprzeczną na dłoni,
• zniekształcone i nisko osadzone małżowiny uszne, zaburzenia słuchu,
• zapadnięty grzbiet nosa,
• płaskostopie,
• wrodzone wady serca, wady przewodu pokarmowego (choroba Hirschprunga, atrezja odbytu), układu kostno-stawowego i układu moczowo-płciowego,
• obniżoną płodność (znane są jednak przypadki zarówno ojcostwa chorych mężczyzn jak i urodzenia dzieci przez chore kobiety).

Osoby chore mają ponadto większe ryzyko:

• rozwoju celiakii,
• chorób tarczycy,
• choroby Alzheimera o wczesnym początku,
• białaczek.

Diagnostyka zespołu Downa

• prenatalne badanie USG
• prenatalne badanie podwójne lub potrójne
• prenatalne badanie genetyczne – sprawdź ❱
• prenatalne badania inwazyjne (amniopunkcja, biopsja kosmówki, kordocenteza)
• klasyczne badanie kariotypu po narodzinach – sprawdź ❱
• molekularne badanie kariotypu po narodzinach – sprawdź ❱

Zespół Downa można prawidłowo zdiagnozować już na wczesnych etapach ciąży, przy pomocy odpowiednich badań prenatalnych. Celem tych badań jest ocena stanu zdrowia dziecka, budowy jego ciała i narządów czy właśnie wykrycia ewentualnych zaburzeń. Badania prenatalne dzielone są na testy nieinwazyjne oraz testy inwazyjne. Może je wykonać każda ciężarna, jednak zalecane są w szczególności dla kobiet w ciąży po 35. roku życia, w przypadku przebytego poronienia, urodzenia dziecka z wadą genetyczną z poprzedniej ciąży czy w przypadku występowania wad genetycznych w rodzinie.

Badania nieinwazyjne są całkowicie bezpieczne dla płodu i matki, ale poprzez ich wykonanie nie można postawić ostatecznego rozpoznania - ich celem jest bowiem tylko oszacowanie ryzyka wystąpienia danego zaburzenia u dziecka. Zalicza się do nich badanie USG płodu, test podwójny, potrójny oraz nieinwazyjny test genetyczny - wykonanie każdego z tych badań pozwala na ustalenie ryzyka urodzenia dziecka chorego.

Badanie USG standardowo wykonywane jest od 3 do 4 razy podczas ciąży - dzięki niemu specjalista jest w stanie ocenić między innymi wiek ciąży, przewidywany termin porodu, budowę i czynność poszczególnych narządów, stan łożyska, ilość płynu owodniowego czy płeć płodu. W ramach USG oceniana jest również tak zwana przezierność karkowa płodu, co jest bardzo przydatne w diagnostyce (przezierność karkowa nie powinna przekraczać 2,5 mm, w przeciwnym razie ryzyko choroby się zwiększa). Czułość badania USG dla trisomii 21 pary wynosi około 80%.

Testy: podwójny (PAPP-A), potrójny oraz nieinwazyjny test genetyczny wykonywane są z próbki krwi żylnej pobranej od matki. W teście podwójnym ryzyko oceniane jest poprzez pomiar we krwi stężenia białka PAPP-A i beta-hCG - czułość tego badania wynosi 90%. W teście potrójnym mierzona jest natomiast alfa-fetoproteina, beta-hCG oraz wolny estriol, ale jego czułość wynosi tylko około 60%.

Nieinwazyjne testy genetyczne:

• test Harmony
• test SANCO
• test NIFTY Pro

Nieinwazyjny test genetyczny jest z kolei najdokładniejszy spośród wszystkich badań nieinwazyjnych - jego czułość wynosi ponad 99%. Badanie to polega na pozyskaniu wolnego DNA płodu z próbki krwi matki, a następnie na analizie tego DNA w laboratorium genetycznym. Test Harmony wykrywa również wiele innych wad genetycznych, pozwala ponadto na ustalenie płci płodu.

Przeczytaj, gdzie wykonasz badanie prenatalne ❱

Diagnostyka poprzez badania prenatalne inwazyjne

Badania inwazyjne pozwalają na postawienie ostatecznego rozpoznania, ponieważ do ich wykonania niezbędna jest próbka materiału pobrana z bezpośredniego otoczenia płodu. Wiąże się to jednak z ryzykiem powikłań, takich jak uszkodzenie płodu, a nawet poronienie. Testy inwazyjne należy wykonywać w przypadku nieprawidłowych wyników badań nieinwazyjnych.

Do prenatalnych badań inwazyjnych zaliczana jest: amniopunkcja, biopsja kosmówki czy kordocenteza. W ramach amniopunkcji do dalszych analiz pobierana jest próbka płynu owodniowego, w ramach biopsji kosmówki pobiera się kosmki kosmówki, a w ramach kordocentezy - próbkę krwi pępowinowej. Pobrany materiał można poddawać szczegółowym badaniom, takim jak badanie kariotypu (badanie cytogenetyczne). Kariotyp to kompletny zestaw chromosomów obecny w komórkach somatycznych (w tych, które nie są komórkami płciowymi) organizmu - jeżeli u płodu jest obecny dodatkowy chromosom 21, takie badanie z pewnością to wykryje.

Diagnostyka po narodzinach

Zespół Downa objawia się charakterystycznymi cechami nawet u noworodków, jednak ostateczna diagnoza zawsze stawiana jest po wykonaniu badania kariotypu, do przeprowadzenia którego wykorzystuje się próbkę krwi pacjenta. W przypadku potwierdzenia występowania u dziecka zespołu Downa, badanie kariotypu można wykonać też u jego rodziców - pozwoli to na sprawdzenie, czy w ich kariotypie obecne są nieprawidłowości, które mogły doprowadzić do rozwoju schorzenia u dziecka.

Jak leczyć?

Zespół Downa jest chorobą nieuleczalną - dostępne są jednak terapie umożliwiające niwelowanie niektórych objawów, takie jak leczenie chirurgiczne występujących wad serca. Ponadto, bardzo ważna jest odpowiednia rehabilitacja oraz regularne kontrole lekarskie (pediatryczna, otorynolaryngologiczna czy okulistyczna) ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia u tych dzieci również innych schorzeń.

Zespół Downa w świetle najnowszych badań naukowych:

• Stwierdzono, że kobiety otyłe znacznie częściej rodzą dzieci z tą chorobą w porównaniu z kobietami o prawidłowej masie ciała (ryzyko jest nawet o 28% wyższe). Za prawdopodobną przyczynę uznano mniejszą możliwość prawidłowego diagnostyki prenatalnej wśród kobiet otyłych - otyłość może wpływać na prenatalne badania w kierunku wykrycia defektów rozwojowych i stężenia markerów chorobowych. Natomiast w przypadku kobiet szczupłych i o prawidłowej masie ciała znacznie częściej obserwowane są nieprawidłowości w nieinwazyjnych badaniach prenatalnych, co jest wskazaniem do dalszej diagnostyki inwazyjnej i ewentualnego zakończenia ciąży. Dlatego w przypadku kobiet z nadwagą lub otyłością skuteczniejsze w diagnozie zaburzeń kariotypu mogą być badania genetyczne.
• W przypadku osób chorych występuje wysokie ryzyko obturacyjnego bezdechu sennego, czego przyczyną jest są nieprawidłowości w rozwoju mięśni twarzoczaszki i jamy ustnej oraz niskie napięcie mięśniowe. Obturacyjny bezdech senny skutkuje fragmentacją snu i gorszą jego jakością, co jest to przyczyną pogorszonej zdolności do nauki i zapamiętywania. Zależność ta występuje również w przypadku osób z tym schorzeniem w przypadku, których istotne jest zadbanie o poprawę zdolności kognitywnych.
• Chorzy mają większe ryzyko zaburzeń dietozależnych takich jak nadwaga i otyłość, hipercholesterolemia czy niedobory witaminowo-mineralne. Przyczyną tego mogą być nieprawidłowe wybory żywieniowe, nietolerancje pokarmowe (np. bardzo częsta celiakia) i zaburzenia wchłaniania. Niedobory witamin z grupy B wiążą się z podwyższonym poziomem homocysteiny we krwi i obniżonymi zdolnościami intelektualnymi: niedobór witaminy B1 przyczynia się do osłabienia, zaparć i pogorszonej ruchliwości, niedobór B2 wiąże się ze zmianami w jamie ustnej, niedobór witaminy B6 powoduje upośledzenie umysłowe, niską aktywność fizyczną i brak koncentracji, zaś niedobory witamin B6, B12 i kwasu foliowego są związane z nieprawidłowymi stężeniami homocysteiny we krwi. Niedobory cynku skutkują problemami w funkcjonowaniu tarczycy i osłabioną odpornością. Już od wczesnego dzieciństwa opiekunowie powinni zadbać, aby dieta dziecka była bogata w witaminy (głównie z grupy B), antyoksydanty, składniki mineralne (cynk, selen, magnez), węglowodany złożone, błonnik pokarmowy i nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3. Istotna jest również aktywność fizyczna i intelektualna.
• Stres oksydacyjny może mieć znacznie w stanie zdrowia osób z zespołem Downa. Suplementacja antyoksydantami może poprawić zdolności intelektualne chorych. Badania wskazują na pozytywne efekty zastosowania koenzymu Q10, polifenoli zielonej herbaty (flawonoidu galusanu epigallokatechiny - EGCG), kurkuminy i melatoniny. Koenzym Q10 zmniejsza zniszczenia oksydacyjne w DNA, a także poprawiają zdolności językowe. Spożywanie zielonej herbaty zawierającej EGCG wiąże się z poprawą funkcji kognitywnych.

Bibliografia:

1. Agarwal Gupta N., Kabra M.: Diagnosis and management of Down syndrome. Indian J Pediatr. 2014 Jun;81(6):560-7.
2. Breslin J. et al.: Obstructive sleep apnea syndrome and cognition in Down syndrome. Dev Med Child Neurol. 2014 Jul;56(7):657-64.
3. Coppedè F.: Risk factors for Down syndrome. Arch Toxicol. 2016 Dec;90(12):2917-2929.
4. Hildebrand E. et al.: Maternal obesity and risk of Down syndrome in the offspring. Prenat Diagn. 2014 Apr;34(4):310-5.
5. Mazurek D., Wyka J.: Down syndrome - genetic and nutritional aspects of accompanying disorders. Rocz Panstw Zakl Hig. 2015;66(3):189-94.
6. Muchová J., Žitňanová I., Ďuračková Z.: Oxidative stress and Down syndrome. Do antioxidants play a role in therapy? Physiol Res. 2014;63(5):535-42.