Sepsa - co to jest, przyczyny, rokowania, leczenie

Sepsa (dawniej posocznica,zakażenie krwi) to zagrażająca życiu nieprawidłowa, uogólniona reakcja organizmu na zakażenie bakteryjne, wirusowe bądź grzybicze. Szacuje się, że w samej Polsce w ciągu roku na ciężką sepsę zapada ok. 50 000 ludzi, dotyczy ona nawet jednej czwartej pacjentów oddziałów intensywnej terapii (OIT), a jej śmiertelność sięga nawet 50%. Dzięki szybkiemu rozpoznaniu sepsy mamy możliwość wczesnego wdrożenia odpowiedniej terapii, co daje pacjentowi większe szanse na przeżycie.
Gdy bakterie gwałtownie namnażają się we krwi, w organizmie dochodzi do tzw. bakteriemii. Organizm odpowiada na ten stan silną reakcją zapalną, która prowadzi do rozpadu komórek mikroorganizmów, przez co w organizmie znacznie zwiększa się ilość bakteryjnych toksyn. Nieleczona lub leczona nieodpowiednio bakteriemia może doprowadzić do wystąpienia wstrząsu septycznego, który stanowi zagrożenie życia.
Sepsa sama w sobie nie stanowi jednostki chorobowej, na sepsę składa się zespół różnych objawów, które postępują gwałtownie, a nieleczone prowadzą do wielonarządowej niewydolności i w jej efekcie nawet do śmierci. Ciężka sepsa może przybrać obraz wstrząsu septycznego, który charakteryzuje się uporczywą hipotensją, na którą nie działa podawanie płynów i która wymaga podawania leków podnoszących ciśnienie tętnicze (leków wazopresyjnych).
Wśród bakterii chorobotwórczych o dużej zjadliwości wymienia się m.in.: pneumokoki, meningokoki, salmonelle, paciorkowce, gronkowce i meningokoki.

• wysoka gorączka, niedająca odpowiedzi na leki przeciwgorączkowe;
• wymioty i biegunka;
• tachykardia (tętno powyżej 90 uderzeń na minutę);
• czerwone wybroczyny na skórze, które nie blakną pod naciskiem (w celu odróżnienia czy wybroczyny mogą wynikać z sepsy, wykonuje się tzw. test szklanki — jeśli po przyłożeniu szklanki bokiem do miejsca wybroczyn zmiana nie blednie, należy bezzwłocznie udać się do szpitala);
• osłabienie;
• przyspieszony oddech i tętno;
• bóle mieśni, sztywność karku;
• u małych dzieci — pulsujące ciemiączko, rozdrażnienie, brak apetytu;
• objawy niewydolności wielonarządowej — niewydolność oddechowa, spadek ciśnienia krwi, ostra niewydolność nerek, wysoki poziom mleczanów przy spadku pH krwi, wysoki poziom bilirubiny (niewydolność wątroby), wysoki poziom glukozy (trzustka), zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (senność, światłowstręt, drgawki, zaburzenia świadomości).

Sepsa — przyczyny i czynniki ryzyka:

• zabiegi operacyjne;
• neutropenia (neutrofile poniżej normy);
• chemioterapia i choroby nowotworowe;
• podeszły wiek;
• niedobory pokarmowe i niedożywienie;
• zakażone odleżyny;
• nieodpowiednia pielęgnacja cewników dożylnych;
• niedokrwienia ścian jelit;
• oparzenia i urazy powypadkowe;
• zaburzenia odporności (np. AIDS);
• zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych;
• zakażenia układu moczowego;
• niektóre leki — stosowanie leków immunosupresyjnych lub sterydów;
• transplantacja;
• choroby przewlekłe, np. cukrzyca, niewydolność narządów.

Sepsa — rozpoznanie

Rozpoznanie jest trudne, ponieważ nie poznano dotychczas żadnych swoistych markerów sepsy. Jeśli objawy zakażenia narastają gwałtownie, a stan chorego szybko się pogarsza, powinno się przeprowadzić diagnostykę pod kątem wystąpienia sepsy.
W celu ustalenia źródła zakażenia wykonuje się badania obrazowe — RTG płuc, usg. jamy brzusznej czy rezonans magnetyczny.
Badania krwi pozwalają ustalić, czy występuje stan zagrożenia, wykonuje się m.in.: morfologie z rozmazem, CRP, OB, glukozę, poziom mleczanów, gazometrię, kreatyninę, bilirubinę, mocznik, amylazę trzustkową i enzymy wątrobowe.

Powinno zostać wdrożone bezzwłocznie po postawieniu rozpoznania. Leczenie rozpoczyna się od podawania antybiotyków o szerokim spektrum działania (cefalosporyny II i III generacji, penicyliny+betalaktamazy). Po uzyskaniu wyników posiewu i antybiogramu wdrażane jest leczenie celowane.

W przypadku rozpoznania sepsy rekomendowane jest jak najszybsze wdrożenia dożylnej terapii odpowiednim antybiotykiem, im później bowiem zostaje wdrożona terapia, tym większa jest śmiertelność. Przy wyborze antybiotyku bierze się pod uwagę kilka czynników:

• ustalenie miejsca zakażenia (każde siedlisko w organizmie ma charakterystyczne gatunki i szczepy bakterii), o ile jest to możliwe;
• jeśli do zakażenia dochodzi podczas hospitalizacji, uwzględnia się czy w placówce występuje jakiś konkretny drobnoustrój oraz wzory oporności;
• defekty immunologiczne pacjenta (np. zaburzenia leukocytów, neutropenia, defekt immunoglobulin);
• wiek i choroby przewlekłe (niewydolność narządów, cukrzyca, wkłucia centralne, cewnik);
• wcześniejsze antybiotykoterapie, hospitalizacje czy zakażenia oporne w przebiegu życia pacjenta.

Antybiotyki stosowane w leczeniu sepsy:

 

• karbapenemy (doripenem, imipenem, meropenem);
• makrolidy lub chinolony w przypadku dużego ryzyka zakażenia Legionella sp.;
• zabiegi inwazyjne, chemioterapia, transplantacja czy niewydolność narządowa zwiększa ryzyko infekcji grzybiczej, w takich przypadkach należy rozważyć dołączenie terapii przeciwgrzybiczej.

Wyrównywanie zaburzonej pracy organów wewnętrznych i walka ze wstrząsem septycznym:

• podawanie płynów;
• wyrównywanie ciśnienia krwi i walka z hipotensją;
• przy spadku hemoglobiny preparaty krwiopodobne;
• substancje obkurczające naczynia — adrenalina, noradrenalina i dopamina;
• dializoterapia jeśli doszło do niewydolności nerek;
• utrzymywanie prawidłowego poziomu glukozy;
• regulacja pracy serca oraz wentylacji płucnej.

Kortykosteroidy i rekombinowane ludzkie aktywowane białko C

Mimo pewnych kontrowersji zalecane w przypadku wysokiego ryzyka zgonu i ciężkiej postaci sepsy z niewydolnością układu krążenia i hipotonią.

Bibliografia:

1. Kubler A., Adamik B., Ciszewicz-Adamiczka B., Ostrowska E. (2015). Ciężka sepsa na oddziałach intensywnej terapii w Polsce — badanie chorobowości punktowej w latach 2012 i 2013. Anestezjologia Intensywna Terapia. Vol. 47, Nr 4, s. 327-331.
2. Zielińska-Borkowska U. (2019). Sepsa. Pytania bez odpowiedzi? Anestezjologia i Ratownictwo. Vol. 13, s. 358-364.
3. Futoma-Kołoch B. (2008). Sepsa — zagrożenia, etiologia i terapia. Laboratorium. Vol. 12, s. 36-39.
4. Jurkiewicz B. (2010). Sepsa jako powikłanie drobnego zranienia. Pediatr Med Rodz. Vol. 6, Nr 4, s. 324-327.