Leczenie niepłodności - jakie są podstawowe metody?

Kiedy należy zacząć leczenie niepłodności?

O niepłodności zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia mówi się, gdy para przez co najmniej rok bezskutecznie stara się o dziecko, mimo regularnych stosunków i braku stosowania jakichkolwiek metod antykoncepcyjnych. W przypadku osób młodych rzeczywiście można odczekać ten rok, aby rozpocząć leczenie. Zaleca się jednak diagnostykę przed odczekaniem roku w następujących przypadkach:

• kobieta ma powyżej 35 lat,
• występują zaburzenia krwawienia (brak lub znacznie wydłużony cykl),
• występują patologie anatomiczne macicy lub jajowodów albo endometrioza,
• wcześniej już stwierdzono poważne komplikacje ze strony partnera.

Definicja niepłodności rozróżnia również jej rodzaje. Niepłodność można podzielić ze względu na obecność wcześniejszej ciąży na pierwotną lub wtórną. Pierwotna niepłodność dotyczy par, które po raz pierwszy starają się o dziecko, zaś wtórna par, u których pojawiła się ciążą (zakończona porodem żywego lub martwego dziecka albo poronieniem). Ze względu na źródło przyczyny wyróżnia się także niepłodność żeńską (35% wszystkich przypadków), niepłodność męską (35%), niepłodność małżeńską (10%), niepłodność idiopatyczną (20%) - gdy przyczyny nie da się stwierdzić.

Leczenie niepłodności - jakie badania powinna wykonać kobieta?

Po udaniu się do lekarza w pierwszej kolejności zostanie przeprowadzony szczegółowy wywiad. Dla lekarza istotne będą informacje na temat menstruacji (wiek rozpoczęcia, długość cyklu, regularność, objawy), historii zdrowotnej, historii występowania chorób w rodzinie, stylu życia czy ilości partnerów seksualnych. Na tej podstawie dostarcza się informacji o ewentualnych zaburzeniach menstruacyjnych, czy też innych przyczynach niepłodności żeńskiej, wśród których może być nieprawidłowa masa ciała, zbyt duża lub zbyt mała aktywność fizyczna, stres, występowanie różnych chorób (np. cukrzycy, celiakii, chorób tarczycy) czy przewlekłe stosowanie leków.

W dalszej kolejności zostaną wykonane badania hormonalne, m.in. ocena stężenia progesteronu w środku fazy lutealnej, standardowe badanie ginekologiczne oraz obrazowe (np. USG, laparoskopia). Umożliwia to ocenę wytwarzania żeńskich hormonów płciowych, a także ocenę budowy narządów płciowych i wykrycie nieprawidłowych zmian czy niedrożności. Mogą zostać też wykonane testy na obecność przeciwciał przeciwplemnikowych, które to niszczą plemniki jeszcze w pochwie. Zaburzenie to może występować u kobiet z chorobami autoimmunologicznymi.

Lekarz może zlecić również wykonanie dodatkowo badania genetyczne w kierunku niepłodności - ocenę kariotypu oraz lokalizację mutacji genów FMR1, F5 i F2. Badanie kariotypu często wykazuje brak lub nieprawidłowość jednego z chromosomów X, czyli zespół Turnera polegający na anomalie w zakresie cech płciowych żeńskich oraz przedwczesny zanik owulacji (nawet w kilka miesięcy od pierwszej miesiączki). Mutacja FMR1 występuje natomiast u kobiet z przedwczesnym wygasaniem czynności jajników (POF), u których cykle owulacyjne kończą się przed czterdziestym rokiem życia, a czasem nawet przed trzydziestką, co sprawia, że kobieta przedwcześnie staje się niepłodną. Natomiast mutacje F5 i F2 predysponują do zakrzepicy i możliwości pojawienia się zakrzepów w łożysku, co może prowadzić do nawracających poronień.

Czynnik męski w przypadku niepłodności ma równorzędne znaczenie, co czynnik żeński. W tym wypadku również diagnostyka zaczyna się od dokładnego wywiadu, który związany jest ze stylem życia, historią zdrowotną i wcześniejszą płodnością. Lekarz może również zapytać o ewentualną ekspozycję narządów płciowych na substancje toksyczne czy też ciepło, które mają negatywny wpływ na funkcjonowanie jąder. Dokładny wywiad pozwala określić czynniki ryzyka niepłodności takie jak występowanie chorób endokrynologicznych (np. cukrzycy), wenerologicznych czy nowotworowych, przewlekłe leczenie farmakologiczne, zaburzenia wzwodu, stosowanie używek czy też otyłość.

Kolejnym krokiem w diagnostyce będzie ocena drugorzędowych cech płciowych (m.in. budowy ciała i narządów płciowych, rozmieszczenia owłosienia), analiza nasienia i pomiar stężenia hormonów płciowych - przede wszystkim testosteronu i FSH. Badania mogą zostać uzupełnione badaniem moczu, USG, testami na przeciwciała przeciwplemnikowe czy komputerową analizą nasienia. Te badania pozwalają na stwierdzenie możliwych przyczyn niepłodności związanych z zaburzeniami wytwarzania plemników, nieprawidłową morfologią lub ruchliwością plemników, wadami budowy narządów i ewentualną niedrożnością.

Dodatkowo możliwe jest wykonanie badań genetycznych wykrywających najczęstsze genetyczne przyczyny niepłodności męskiej. W ocenie kariotypu mogą być stwierdzone różne inwersje lub translokacje chromosomów autosomalnych albo najczęściej dodatkowy chromosom X - zespół Klinefeltera. Zaburzenie to objawia się mniej męskimi cechami płciowymi i niemal zawsze niepłodnością. Wśród 10-15% pacjentów z azoospermią (brakiem plemników w spermie) lub oligospermią (obniżoną liczbą plemników) stwierdza się mikrodelecję regionu AZF na chromosomie Y. Ten gen odpowiada za produkcję plemników. Dość częstą przyczyną niepłodności może być mutacja genu CFTR, który odpowiada za mukowiscydozę. Mężczyźni z tą mutacją mogą mieć niedrożność nasieniowodów lub wręcz ich wrodzony brak. Niepłodność będzie więc występować pomimo nawet odpowiedniej produkcji plemników.Operacyjne leczenie niepłodności

W wielu przypadkach operacje mogą być skutecznym sposobem leczenia niepłodności. Stosuje się je w przypadku niedrożności jajowodu (wodniaki lub zrosty jajowodów), mięśniaków macicy, przegrod macicy, zrostów wewnątrzmacicznych, endometriozy otrzewnowej, usuwania torbieli endometrialnych, a także w przypadku zespołu policystycznych jajników, jeśli nie odpowiada na stymulację jajeczkowania. Natomiast w przypadku mężczyzn operacyjnie usuwa się żylaki powrózków nasiennych, udrażnia się drogi wyprowadzające nasienie, niweluje wady wrodzone narządu płciowego i usuwa nowotwory.

Farmakologiczne leczenie niepłodności

Leczenie niepłodności poprzez farmakoterapię może polegać zarówno na samej indukcji owulacji, jak i substytucji hormonalnej w celu wyrównania zaburzeń endokrynologicznych.

W farmakologicznej indukcji jajeczkowania wykorzystuje się najczęściej cytrynian klomifenu lub gonadotropiny. Przed wprowadzeniem tego typu leczenia zaleca się normalizację masy ciała (zarówno u kobiet z niedowagą, jak i nadmierną masą ciała). Niektóre przyczyny u mężczyzn (hipogonadyzm hipogonadotropowy) i kobiet (np. POF, dysgenezja jajników) wymagają natomiast uzupełnienia odpowiednimi hormonami płciowymi.

Właściwym postępowaniem będzie także farmakologiczne i dietetyczne leczenie chorób współistniejących takich jak choroby tarczycy, cukrzyca czy celiakia. Doprowadzenie stanu zdrowia do równowagi może przyczynić się do poprawy płodności.

Metody rozrodu wspomaganego medycznie

Jeżeli metody operacyjne lub farmakologiczne leczenia niepłodności nie są wystarczająco efektywne albo nie są w ogóle możliwe, można zastosować jedną z metod rozrodu wspomaganego medycznie. Podstawowymi metodami są inseminacja oraz zapłodnienie pozaustrojowe.

Inseminacja plemników może być domaciczna, dojajowodowa lub naszyjkowa. Polega ona na pobraniu plemników od partnera (np. z jąder lub najądrzy) i wstrzyknięciu ich bezpośrednio do określonego miejsca w drogach rodnych kobiety. Ta technika jest stosowana m.in. u kobiet wytwarzających przeciwciała przeciwplemnikowe (znajdują się w pochwie), w endometriozie (przy bezskutecznej stymulacji jajeczkowania), czy też u mężczyzn z azoospermią, jeśli przyczyną jest niedrożność dróg wyprowadzających plemniki. W przypadku, gdy mężczyzna ma zahamowaną spermatogenezę, można skorzystać z nasienia dawcy.

Zapłodnienie pozaustrojowe, czyli technika in vitro, polega na pobraniu plemników i komórek jajowych, doprowadzeniu do zapłodnienia w warunkach laboratoryjnych, a następnie wprowadzeniu zarodka do macicy matki. Technikę tę wykorzystuje się, gdy występuje trwałe uszkodzenie lub upośledzona czynność jajowodów, niekwalifikowanie się do leczenia operacyjnego, niepłodność jest niewyjaśnionego pochodzenia, występuje endometrioza zaawansowana lub u kobiety po 35 roku życia, nieskuteczna jest stymulacja hormonalna dwunastu cykli, niepłodność przedłuża się (co najmniej 2 lata) oraz były wykonane nieudane próby inseminacji. Metodę tą wykorzystuje się również, gdy mężczyzna z różnych względów (w tym genetycznych) nie produkuje nasienia. Natomiast jeśli u kobiety występuje przedwczesne wygasanie czynności lub dysgenezja jajników może być konieczne skorzystanie z komórek jajowych dawczyni lub zaadoptowania zarodka.

Inne metody wspierające leczenie niepłodności

W leczeniu niepłodności należy pamiętać o organizmie jako całości. U wielu par przydatna może być pomoc psychologiczna, dietetyczna czy też seksuologiczna. Szczególną uwagę należy skierować na walkę z nieprawidłową masą ciała, nałogami oraz stresem. Właściwe żywienie, umiarkowana aktywność fizyczna, stosowanie technik relaksacyjnych, a także zapobieganie depresji czy ewentualnym problemom partnerskim są ważnym krokiem do zmniejszenia trudności z zajściem w ciążę.

Autor merytoryczny: Mgr Katarzyna Startek, Dietetyk