Leki obniżające ciśnienie - czy są bezpieczne?

Nadciśnienie tętnicze (hypertonia arterialis; hipertensja) jest chorobą układu krwionośnego, w której dochodzi do utrwalonego podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi ≥ 140/90 mmHg lub znacznie wyższego.

Nadciśnienie dzieli się na pierwotne i wtórne. Około 90 % nadciśnieniowców cierpi na nadciśnienie pierwotne zwane samoistnym, na rozwój którego wpływ mają:

• predyspozycje genetyczne (często nadciśnienie tętnicze występuje rodzinnie),
• otyłość,
• brak ruchu,
• palenie papierosów,
• nadużywanie alkoholu,
• nadmierne spożywanie soli,
• długotrwały stres psychiczny.

Wśród czynników genetycznych związanych z nadciśnieniem wymienia się polimorfizm insercyjno-delecyjny (I/D) genu ACE. Gen ACE koduje enzym konwertazę angiotensyny, a polimorfizm obecny w tym genie decyduje o większej aktywności tej konwertazy. Odsetek osób z wysoką aktywnością konwertazy angiotensyny jest znacznie większy u osób z nadciśnieniem niż u osób zdrowych. Specjaliści wskazują, że polimorfizm (I/D) genu ACE może być niezależnym czynnikiem ryzyka nadciśnienia i zawału serca, ale także takich schorzeń jak kardiomiopatia przerostowa i roztrzeniowa czy nagły zgon sercowy.

Nadciśnienie wtórne (zwane objawowym) natomiast występuje u około 5-10% chorych. Pojawia się w wyniku poważnych chorób (np. miąższowa choroba nerek, zwężenia tętnic nerkowych, zwężenia aorty, itd.) i zwykle wraca do normy po wyleczeniu choroby.

Badania epidemiologiczne wykazują, że choroba nadciśnieniowa częściej pojawia się w populacjach krajów uprzemysłowionych niż w populacjach prymitywnych. W Polsce nadciśnienie tętnicze dotyczy ok. 8,5 mln ludzi. Ponadto wiele osób nie wie o swojej chorobie. Ciśnienie wzrasta wraz z wiekiem, a odsetki chorych na nadciśnienie dochodzą do kilkudziesięciu procent.

Według badań Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego szacuje się, że prawie 1/3 Polaków może mieć podwyższone ciśnienie.

Nadciśnienie tętnicze to przede wszystkim choroba ludzi dorosłych, ale może pojawiać się sporadycznie nawet u niemowląt. Przed 40 rokiem życia częściej występuje u mężczyzn, a w przedziale wieku 40 – 59 lat nadciśnienie tętnicze występuje z podobną częstością u kobiet i u mężczyzn, natomiast po 60 roku życia jest częstsze u kobiet i występuje w 60% przypadków ogółu zachorowań.

Podstawowym objawem choroby jest podwyższenie się ciśnienia tętniczego krwi skurczowego powyżej 139 mmHg lub/i rozkurczowego powyżej 89 mmHg. Nadciśnienie może występować stale lub okresowo, lub mieć charakter ciśnienia skaczącego. Przez wiele lat choroba może rozwijać się skrycie nie dając żadnych dolegliwości. Z tego względu istotnym elementem profilaktyki nadciśnienia są pomiary ciśnienia tętniczego krwi u wszystkich osób, nawet u dzieci. Udowodniono, że wysokie ciśnienie wykrywane jest najczęściej przypadkowo.

Objawy choroby nadciśnienia tętniczego:

• bóle głowy w okolicy potylicy zwłaszcza po przebudzeniu, pulsowanie w skroniach,
• zawroty głowy, szum w uszach,
• mroczki przed oczami, zaburzenia widzenia,
• krwotoki z nosa,
• bezsenność, rozdrażnienie i impulsywność, zmęczenie poranne,
• uczucie mocnego bicia serca, bóle zamostkowe,
• duszność, zaczerwieniona twarz,
• osłabienie,
• potliwość, chrapanie i szybkie odczuwanie zmęczenia.

Zdarza się, że objawy mają niewielkie nasilenie lub pojawiają się w sytuacjach stresowych. Niekiedy mijają, gdyż organizm adaptuje się (przywyka) do wysokiego ciśnienia i chory nie odczuwa żadnych dolegliwości. Bywa też odwrotnie, gdy wzrasta ciśnienie objawy są intensywniejsze i pojawiają się częściej.

Zawsze, w miarę upływu lat, nieleczone nadciśnienie prowadzi do uszkodzenia narządów i pojawienia się groźnych powikłań choroby.

Wysokie ciśnienie krwi, zwłaszcza wieloletnie ( 5-10 lat), przyśpiesza rozwój miażdżycy, zwiększa ryzyko zawału serca, udaru mózgu, uszkadza wzrok i prowadzi do niewydolności nerek. Choroba nadciśnieniowa upośledza sprawność i prowadzi do przedwczesnej śmierci w wyniku zawału serca lub udaru mózgu.

Prawidłowe leczenie choroby nadciśnieniowej zapobiega w/w powikłaniom oraz warunkuje długość życia nie odbiegającą od wartości spotykanych u ludzi zdrowych. Należy pamiętać, że leczenie nadciśnienia trwa zwykle całe życie, a składa się na nie postępowanie ogólne jak i leczenie farmakologiczne.

W przypadku nadciśnienia wtórnego podstawą leczenia jest usunięcie (wyleczenie) przyczyny wysokiego ciśnienia.

Postępowanie ogólne w nadciśnieniu polega na normalizacji masy ciała, diecie ubogiej w sód (zalecana jest także dieta śródziemnomorska), zdrowym trybie życia (nie palić papierosów, zredukować spożycie kawy i alkoholu, regularnie uprawiać ćwiczenia fizyczne i trening antystresowy), leczeniu chorób będących czynnikiem ryzyka schorzeń układu sercowo – naczyniowego (np. cukrzyca, hipercholesterolemia). Postępowanie ogólne całkowicie normalizuje ciśnienie w 25% przypadków, a u pozostałych osób z nadciśnieniem musi być uzupełnione leczeniem farmakologicznym, gdyż tylko takie postępowanie zmniejsza ryzyko powikłań chorób serca czy udaru mózgu.

Prawidłowo dobrane leki na nadciśnienie są skuteczne i dobrze tolerowane. Wybór leku powinien uwzględniać indywidualne potrzeby chorego, choroby towarzyszące, a także skuteczność ich stosowania i metabolizm w organizmie dyktowany predyspozycjami genetycznym danej osoby.

Postępowanie farmakologiczne w nadciśnieniu polega na stosowaniu monoterapii (doborze jednego leku) lub leczeniu złożonym (dwoma lub trzema lekami), indywidualnie dobranym dla każdego chorego.

Podstawowe leki stosowane w leczeniu nadciśnienia, w zależności od sposobu lub miejsca działania w organizmie dzielimy na kilka grup:

• Leki moczopędne (powodują produkowanie większej ilości moczu, zwiększając wydalanie z organizmu sodu odpowiedzialnego za wysokie ciśnienie)
• Beta-blokery, np. metoprolol (wpływają na spowolnienie pracy serca i rozszerzają naczynia krwionośne)
• Alfa-blokery (rozszerzają naczynia krwionośne)
• Blokery konwertazy angiotensyny (w skrócie IKA, rozszerzają naczynia krwionośne)
• Leki blokujące kanały wapniowe (zwalniają czynność serca, rozszerzają naczynia)
• Leki blokujące receptory angiotensyny II, np. losartan (tzw. sartany, rozszerzają naczynia)
• Wazodylatatory (bezpośrednio rozszerzają naczynia krwionośne)

W dalszej terapii stosuje się leczenie uzupełniające w postaci leków przeciwzakrzepowych, np. warfaryna, klopidogrel.

Większość leków obniżających ciśnienie jest bezpieczna w długofalowym stosowaniu i ma niewiele skutków ubocznych, jednak zaleca się szczególną ostrożność przy dobieraniu leków dla pacjentów ze schorzeniami wątroby.

Bardzo ważnym elementem terapii farmakologicznej w nadciśnieniu jest zwrócenie uwagi na metabolizm leków obniżających ciśnienie i leków przeciwzakrzepowych, a także na ich przyswajalność. Niektórzy pacjenci mogą posiadać genetycznie uwarunkowane problemy z przyswajalnością leków na bazie takich substancji jak losartan, metoprolol, warfaryna i klopidogrel. W przypadku pojawienia się podczas stosowania w/w leków dolegliwości żołądkowo – jelitowych warto upewnić się, czy są one prawidłowo przyswajane.

Podwójna terapia aspiryną i klopidogrelem jest standardowym leczeniem antyagregacyjnym stosowanym po przezskórnych interwencjach wieńcowych. Jednak nie u wszystkich pacjentów daje to skuteczne efekty, ponieważ u części chorych występuje tzw. wysoka reaktywność płytek (high on-treatment platelet reactivity), spowodowana nieadekwatną (nieprawidłową) odpowiedzią na klopidogrel. Stosowanie w leczeniu klopidogrelu w terapii nadciśnienia u tych osób jest nieefektywne, a za ten stan odpowiedzialny jest allel CYP2C19*2, występujący u około 30% populacji europejczyków.

Badania naukowe wskazują, że około 1/3 Polaków może mieć problem z metabolizmem klopidrogrelu.

Leki przeciwzakrzepowe z grupy pochodnych kumaryny są także stosowane w terapii chorób układu sercowo – naczyniowego (w tym w nadciśnieniu) ale należy pamiętać, że terapia nimi obarczona jest dużym ryzykiem wystąpienia powikłań (głównie incydentami krwawień). Cały czas poszukuje się nowych rozwiązań ograniczających działania niepożądane tych leków.

Wykazano, że istotny wpływ na wielkość dawkowania i częstość występowania powikłań ma polimorfizm genów CYP2C9 oraz VKORC1 związanych z metabolizmem leków z grupy pochodnych kumaryny.

Szacuje się, że u nosicieli alleli CYP2C9*2 lub CYP2C9*3 efektywna dawka leku jest 3-4 krotnie mniejsza w porównaniu z osobami z sekwencją genu CYP2C9*1.

Genotyp VKORC1 wiąże się z nadwrażliwością (VKORC1*2) lub opornością (VKORC1*3, VKORC1*4) na kumarynę i wpływa na czas do uzyskania terapeutycznej wartości INR oraz na ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych lub zakrzepowych.

Coraz częściej większe znaczenie przypisuje się testom DNA, które są prowadzone u chorych w celu ustalenia dawkowania i określenia indywidualnej wrażliwości danej osoby na pochodne kumaryny. Nadal prowadzone są dalsze badania, aby wykazać korzyści z takiego postępowania.

Aktualnie możliwe jest wykonanie u dziecka badania genetycznego NOVA, które pozwala na ustalenie odpowiedzi na najczęściej stosowane leki, a także wskazuje na najczęstsze choroby wrodzone.

Na pewno osoby przyjmujące leki obniżające ciśnienie lub u których ma być rozpoczęta terapia tymi lekami (np. losartan, metoprolol) oraz osoby stosujące leki przeciwzakrzepowe (warfaryna, klopidogrel) powinny zdecydować się na wykonanie badania genetycznego, które określi sposób ich metabolizowania w organizmie. Tylko takie badanie pozwoli specjaliście dobrać odpowiedni lek i określić jego dawkę . Będzie to miało korzystny wpływ na skuteczne leczenie nadciśnienia i zapobiegnie powikłaniom, a wdrożone leczenie przeciwzakrzepowe nie będzie obarczone działaniami niepożądanymi.

Do badań dotyczących naszej indywidualnej odpowiedzi na leczenie należą:

• Ocena aktywności cytochromu P450 2C19 pod kątem leczenia klopidogrelem- kod badania CYP2C19-1
• Ocena aktywności cytochromu P450 2C9 przy leczeniu candersartanem, irbesartanem, losartanem lub warfaryną – kod badania CYP2C9-1
• Ocena aktywności cytochromu P450 2D6 przy leczeniu carvedilolem, kodeiną, metoprololem, propranololem lub timololem- kod badania CYP2D6-1
• Ocena aktywności enzymu VKORC1 przez analizę mutacji w genie VKORC przy leczeniu warfaryną – kod badania VKORC1-1.