Atopowe zapalenie skóry - przyczyny, objawy i leczenie AZS

Atopowe zapalenie skóry - czym jest AZS?

Atopowe zapalenie skóry nazywane jest również AZS, egzemą oraz wypryskiem atopowym bądź alergicznym. Jest to przewlekła choroba skóry związana z jej stanem zapalnym oraz charakterystycznym świądem. Atopowe zapalenie skóry ma charakter nawrotowy.

AZS często współistnieje z innymi problemami na tle alergicznym:

• zwiększonym stężeniem IgE w surowicy,
• alergią IgE-zależną,
• astmą lub alergicznym nieżytem nosa (występowanie osobnicze lub rodzinne).

Atopowe zapalenie skóry dotyczy różnych grup wiekowych, jednak 50% zachorowań obserwowanych jest w 3-6 miesiącu życia. Na całym świecie AZS dotyka od 1 do 22% dzieci i młodzieży.

Dodatkowo dzieci z AZS mają wysokie ryzyko rozwoju astmy alergicznej (może rozwinąć się nawet u 50% dzieci) i alergicznego nieżytu nosa. Ryzyko to zwiększa się jeszcze bardziej w przypadku wczesnego początku AZS, atopii w rodzinie i wczesnego uczulenia na pokarm.

Atopowe zapalenie skóry - jakie są przyczyny?

Wśród przyczyn atopowego zapalenia skóry wymienia się czynniki genetyczne, środowiskowe, zaburzenia bariery naskórkowej i odpowiedzi układu immunologicznego.

Czynniki ryzyka atopowego zapalenia skóry:

• mieszkanie w mieście,
• rasa czarna,
• obecność atopii u rodziców (może zwiększyć ciężkość przebiegu AZS u dziecka),
• karmienie piersią zakończone do 4 miesiąca życia,
• uczulenie na alergeny wziewne (sierść zwierząt domowych, roztocza, pyłki roślin) oraz na alergeny pokarmowe (wpływa również na ciężkość choroby),

Niektóre badania wskazują, że dłuższe karmienie piersią może opóźnić wystąpienie pierwszych objawów atopowego zapalenia skóry (efekt może trwać nawet do 3 roku życia). Możliwe jest również, że zastosowanie niektórych probiotyków w czasie ciąży i po narodzinach opóźnia wystąpienie choroby.

Czynniki zaostrzające objawy atopowego zapalenia skóry:

• nasilony stres,
• narażenie na alergeny,
• infekcje, a w szczególności zakażenia drobnoustrojami skórnymi (Staphylococcus aureus, drożdżaki z rodzaju Malassezia),
• zaburzenia autoimmunologiczne,
• narażenie na czynniki drażniące skórę, np. szorstkie i wełniane tkaniny, substancje chemiczne (detergenty, mydła),
• okres jesienno-zimowy,
• temperatura (wysoka, niska lub jej zmiany),
• duża wilgotność powietrza.

Mechanizm wykształcenia atopowego zapalenia skóry

Aktualnie jako główną przyczynę atopowego zapalenia skóry uznaje się zaburzenie struktury i dysfunkcję bariery naskórkowej skóry. Czynnik ten skutkuje uwalnianiem mediatorów zapalnych. Mechanizmem, który prowadzi do zaburzeń tej bariery, jest defekt genu filagryny.

Obecność tej mutacji wiążę się z:

• częstszą suchością skóry u osób bez AZS,
• wcześniejszym początkiem atopowego zapalenia skóry (przed trzecim miesiącem życia),
• większym ryzykiem alergicznego nieżytu nosa i rozwoju nadwrażliwości;
• większym ryzykiem astmy oskrzelowej wśród osób z AZS.

Atopowe zapalenie skóry - objawy u niemowląt, dzieci i dorosłych

Ogólnie objawy atopowego zapalenia skóry obejmują suchość i świąd skóry oraz zmiany wtórne do drapania i pocierania. Obraz choroby różni się jednak w zależności od wieku.

Suchość skóry w AZS spowodowana jest przez dysfunkcję bariery skórnej i nadmierną utratę wody przez naskórek. Obserwuje się również obniżony próg świądu, przez co chory drapie się w przypadku ekspozycji na alergeny i czynniki drażniące, silnego pocenia się, zmiany wilgoci. Świąd zwykle nasila się w nocy, przez co zaburza sen i jakość życia chorego.

Atopowe zapalenie skóry u niemowląt

U niemowląt atopowe zapalenie skóry pojawia się zwykle już koło 3 miesiąca życia. W rodzinie tych niemowląt bardzo często występują choroby atopowe. U niemowląt obserwuje się:

• swędzące grudkie i pęcherzyki z rumieniowym podłożem,
• niepokój i płaczliwość;
• lokalizację zmian na policzkach, czole, owłosionej skórze głowy, płatkach usznych, dystalnych częściach kończyn,
• w ciężkich przypadkach rozprzestrzenienie zmian na skórę tułowia i pośladków (z pominięciem okolicy pieluszkowej).

Atopowe zapalenie skóry u dzieci

Od drugiego roku życia do okresu dojrzewania mówi się o dziecięcej fazie atopowego zapalenia skóry:

• zmiany rumieniowo-grudkowe, ostry stan zapalny, sączenie, nadżerki, lichenizacja (pogrubieniem skóry najczęściej w wyniku drapania i przewlekłego stanu zapalnego skóry);
• może dochodzić do nadkażenia bakteryjnego;
• lokalizacja zmian symetrycznie na rękach i stopach (powierzchnie grzbietowe), wokół nadgarstków i kostnej, w zgięciach łokciowych i podkolanowych, a także na szyi, powiekach i wokół ust.

Atopowe zapalenie skóry u dorosłych

Obraz atopowego zapalenie skóry typowego dla dorosłych zaczyna się jeszcze w okresie dojrzewania. Choroba zajmuje niemal całe ciało, jednak zmiany dotyczą głównie:

• fałdów zgięciowych (głównie łokciowych i podkolanowych),
• twarzy (wokół ust, czoło, powieki) i szyję,
• górnych części tułowia,
• dłoni i stóp - powierzchnie grzbietowe i palców.

Zmiany są w charakterze suchych i łuszczący się grudek oraz blaszek z rumieniem. Może dojść do powstania rozległych zlichenizowanych blaszek.

Atopowe zapalenie skóry - diagnostyka

• kryteria rozpoznawcze
• diagnostyka różnicowa
• testy alergiczne ❱
• badanie histologiczne skóry

Kryteria rozpoznawcze atopowego zapalenia skóry

W rozpoznaniu atopowego zapalenia skóry stosuje się kryteria wg Hannifina i Rajki, czyli zbiór najbardziej charakterystycznych objawów i cech w przebiegu atopowego zapalenia skóry. Wymagane jest potwierdzenie 3 z czterech kryteriów większych oraz co najmniej 3 kryteria mniejsze.

Kryteria większe w rozpoznaniu AZS:

• świąd
• typowe umiejscowienie zmian skórnych
• przewlekły i nawrotowy przebieg
• atopia u chorego lub w wywiadzie rodzinnym

Kryteria mniejsze w rozpoznaniu AZS obejmują: suchość skóry (xerosis), podwyższone stężenie IgE w surowicy (atopia), dodatnie wyniki testów skórnych z alergenami, nietolerancję niektórych pokarmów, zaostrzenia po stresach psychicznych, biały dermografizm, pogrubienie fałdów na szyi, rogowacenie przymieszkowe (keratosis pilaris) lub rybią łuskę (ichthyosis), natychmiastowe odczyny skórne, rumień twarzy, zapalenie czerwieni wargowej, początek AZS w dzieciństwie, stożek rogówki, objaw Dennie-Morgana (dodatkowy fałd skórny poniżej dolnej powieki), łupież biały, zapalenie brodawek sutkowych, skłonność do niespecyficznego stanu zapalnego skóry dłoni i stóp, skłonność do nawrotowych zakażeń skóry, zaćmę, świąd po spoceniu, nawrotowe zapalenie spojówek, przebarwienia powiek i skóry wokół oczu, nietolerancję wełny.

Rozpoznanie różnicowe

Rozpoznanie różnicowe jest również istotne w diagnostyce atopowego zapalenia skóry ze względu na podobny przebieg niektórych chorób. AZS należy rozróżnić z podrażnieniami, łuszczycą, łojotokowym lub kontaktowym zapaleniem skóry, chorobą Duhringa, świerzbem, grzybicą, świerzbiączką objawową i letnią, a także niedoborami witamin.

Badania w kierunku alergii

• pomiar całkowitego stężenia IgE
• testy skórne punktowe
• próby prowokacyjne
• testy alergiczne z krwi
  • test w panelu pokarmowym – zobacz badanie ❱
  • test w panelu pediatrycznym – zobacz badanie ❱
  • test w panelu oddechowym – zobacz badanie ❱
  • test w panelu atopowym – zobacz badanie ❱
  • test molekularny ALEX – zobacz badanie ❱
  • test molekularny ISAC – zobacz badanie ❱

Alergie są częstym problemem w przebiegu atopowego zapalenia skóry. Rodzaj alergii zwykle związany jest wiekiem chorego:

• w okresie niemowlęcym i wczesnego dzieciństwa dominują alergie pokarmowe (najczęściej na mleko krowie, jaja kurze, soję, zboża, ryby i orzechy arachidowe);
• w okresie przedszkolnym i szkolnym zaczynają dominować alergie powietrznopochodne (roztocza kurzu domowego, alergeny zwierzęce, bakteryjne, pleśni i drożdży, a także pyłki roślin).

Dodatkowo pojawia się problem alergii krzyżowych pomiędzy alergenami wziewnymi i pokarmowymi.

W przypadku większości osób dorosłych z AZS (ok. 80%) obserwuje się:

• podwyższone całkowite stężenie przeciwciał IgE (>150 kU/l),
• alergię pokarmową i alergię wziewną,
• współistnienie alergicznego nieżytu nosa lub astmy.

Testy alergiczne pozwalają stwierdzić, które alergeny mają znaczenie w przebiegu atopowego zapalenia skóry i mogą prowadzić do jego zaostrzenia.

Testy skórne punktowe oceniają reakcję organizmu (pęcherz z rumieniem) w stosunku do najczęściej występujących alergenów pokarmowych i wziewnych. Test ten jest powszechnie wykorzystywany w alergologii. Do jego przeprowadzenia wymagane jest odstawienie ewentualnego leczenia.

Próby prowokacyjne opierają się na reakcji organizmu w stosunku do bezpośredniego kontaktu z określonym alergenem, np. spożyciem produktu, który jest podejrzewany o wywołanie objawów. Ten rodzaj testu umożliwia zbadanie jednocześnie tylko jednego alergenu. Również wymagane jest tutaj odstawienie leczenia antyalergicznego, a samo badanie może powodować niebezpieczne dla zdrowia objawy.

Testy na alergie z krwi wymagają pobrania niewielkiej ilości krwi w celu zmierzenia poziomu przeciwciał IgE swoistych w stosunku do konkretnych alergenów. Badania przeprowadza się zwykle w panelach po 20-30 alergenów. Dostępne są panele

• oddechowe - w kierunku najczęstszych alergenów wziewnych w populacji,
• pokarmowe - w kierunku najczęstszych alergenów pokarmowych w populacji,
• pediatryczne - w kierunku najczęstszych alergenów pokarmowych i wziewnych wśród dzieci.

Oprócz nich możliwe jest również kompleksowe zbadanie swojego profilu immunologicznego. Na to pozwala test molekularny ALEX, który obejmuje 282 alergeny pokarmowe i wziewne, jady owadów, a także molekuły alergenowe, które są bezpośrednią przyczyną uczulenia. Taki test dostarcza dokładnej informacji, co uczula chorego, a także czy istnieje w danym przypadku ryzyko alergii krzyżowej.

Testy alergiczne z krwi można wykonać u każdego bez konieczności odstawienia leczenia i nie wiążą się one z żadnymi nieprzyjemnymi skutkami.

Histologia skóry

Badanie histologiczne pozwala określić stadium choroby w zależności od zmian skóry:

• niewielkie okołonaczyniowe nacieki limfocytów T świadczą o skórze niezmienionej klinicznie (chociaż nie funkcjonuje prawidłowo, jest sucha i reaguje silniej na czynniki drażniące),
• znaczne nacieki limfocytów T CD41+ występują w przypadku ostrych zmian widocznych makroskopowo,
• złogi kolagenu w skórze właściwej i nacieki makrofagów w przypadku przewlekłych zmian skórnych.

Jak leczyć atopowe zapalenie skóry?

Leczenie atopowego zapalenia skóry wiąże się z:

• unikaniem czynników zaostrzających chorobę - alergeny, drażniące materiały i detergenty, woda,
• pielęgnacją skóry - emolienty i nawilżanie,
• leczenie farmakologiczne,
• leczenie dietetyczne w przypadku alergii pokarmowych.

U dorosłych dodatkowo może zostać zalecona fototerapia, której skuteczność jest dobrze udokumentowana. Efekty światłoleczenia niestety mijają po zakończeniu.

Atopowe zapalenie skóry a higiena

Zaleca się, aby osoby z atopowym zapaleniem skóry ograniczyły kontakt z wodą, myły się tylko letnią wodą i stosowały łagodne detergenty o pH 5,5 do 6,0. Co najmniej dwa razy dziennie należy stosować preparaty nawilżające, natłuszczające i zmiękczające skórę, czyli głównie emolienty. Stosowanie emolientów zalecane jest również, gdy czasowo nie występują zmiany skórne. W przypadku nasilonego świądu należy stosować emolienty z polidokanolem, w przypadku znacznej suchości z mocznikiem, a na przewlekłe zmiany rogowaciejące najlepsze są preparaty z kwasem salicylowym.

Leki stosowane w atopowym zapaleniu skóry

• Kortykosteroidy - najczęstsze w leczeniu miejscowym AZS. Stosuje się je w zależności od preparatu 1 lub 2 razy dziennie. Za korzystne uznaje się długotrwałe stosowanie miejscowe z przerwami. W przypadku niezmienionej skóry przed zaostrzeniem chroni stosowanie kortykosteroidów 2 razy w tygodniu. GKS stosowane mogą być również doustnie, jednak nie jest to zalecane przez dłuższy czas ze względu na znaczne ryzyko powikłań.
• Antybiotyki - stosowane są w przypadku współistnienia zakażenia drobnoustrojami (głównie Staphylococcus aureus). Może być wówczas zalecone leczenie doustne lub miejscowe.
• Leki przeciwhistaminowe - zalecane głównie w przypadku współistnienia innych chorób alergicznych (np. w alergicznym nieżycie nosa, zapaleniu spojówek, pokrzywce). Część preparatów ma działanie sedatywne, co może być korzystne w celu poprawy jakości snu.

Innymi lekami stosowanymi w atopowym zapaleniu skóry są cyklosporyna A, azatiopryna oraz inhibitory kalcyneuryny.

Dieta w atopowym zapaleniu skóry

• Po potwierdzeniu alergii w testach alergicznych zaleca się zastosowanie diety eliminacyjnej z całkowitym wykluczeniem szkodliwych alergenów.
• W przypadku niemowląt karmionych mlekiem matki należy wykluczyć alergen z diety matki. Natomiast w przypadku niemowląt karmionych sztucznie z alergią na białka mleka należy zastosować hydrolizaty białka o znacznym stopniu hydrolizy lub preparaty aminokwasowe przez minimum 6-8 tygodni.
• Badania naukowe dodatkowo wykazują pozytywne efekty wyeliminowania z diety dodatków do żywności, w tym konserwantów i barwników.
• Nasilenie zmian skórnych zmniejszają: kwas dokozaheksaenowy (DHA), witamina D i E.

Autor merytoryczny: Mgr Katarzyna Startek, Dietetyk

Bibliografia:

1. Akdis C.A. et al.: Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL consensus report. Allergy, 2006; 61: 969–987.
2. Gliński W., Kruszewski J., Silny W. i wsp.: Postępowanie diagnostyczno-profilaktyczno-lecznicze w atopowym zapaleniu skóry. Konsensus grupy roboczej specjalistów krajowych ds. dermatologii, wenerologii oraz alergologii. Pol. Merk. Lek., 2004; 17 (supl. 3): 3–15.
3. Hanifin J.M. et al.: Guidelines of care for atopic dermatitis. Journal of the American Academy of Dermatology, 2004; 50: 391-404.
4. Mohajeri S., Newman S.A.: Review of evidence for dietary influences on atopic dermatitis. Skin Therapy Letter, 2014; 19: 5–7.
5. Nowicki R.: Podział kliniczny w zależności od wieku pacjentów. [W:] Nowicki R. (red.): Atopowe zapalenie skóry w praktyce. Cornetis, Wrocław 2013: 74–77.
6. Nowicki R., Trzeciak M., Wilkowska A. i wsp.: Atopic dermatitis: current treatment guidelines. Statement of the experts of the Dermatological Section, Polish Society of Allergology, and the Allergology Section, Polish Society of Dermatology. Post. Dermatol. Alergol., 2015; 32: 239–249.
7. Pastuszka M., Kaszuba A.: Atopowe zapalenie skóry. Etiopatogeneza, objawy kliniczne i zalecane schematy postępowania. Lekarz Rodzinny, 2012; 6: 586–595.
8. Sadowska-Przytocka A., Jenerowicz D.: Diagnostyka różnicowa atopowego zapalenia skóry. W: Silny W. (red.): Atopowe zapalenie skóry. Poznań, Termedia, 2012: 197–207.
9. Salomon J., Szepietowski J.: Atopowe zapalenie skóry. [W:] Alergia, choroby alergiczne, astma pod redakcją Andrzeja M. Fala, tom II.
10. Shekariah T., Kalavala M., Alfaham M.: Atopic dermatitis in children: a practical approach. Pediatrics and Child Health, 2010; 21 (3): 112–118.
11. Stańczyk-Przyłuska A.: Czy atopowe zapalenie skóry to zawsze atopowe zapalenie skóry? Przew. Lek., 2011; 1: 158–162.