Stwardnienie rozsiane - objawy, rokowania, przyczyny, leczenie

Stwardnienie rozsiane – co to jest?

Stwardnienie rozsiane (SM) należy do najczęstszych chorób demielinizacyjnych, choroba polega na występowaniu nawrotowych epizodów objawów neurologicznych, które mają podłoże w rozsianych, demielinizacyjnych uszkodzeniach ośrodkowego układu nerwowego. Uszkodzenia te, z czasem prowadzą do poważnych deficytów neurologicznych.

Najczęściej występującą postacią choroby jest ta, rozpoczynająca się od nawracających rzutów choroby (RR SM), gdzie każde uwidocznienie nowych zmian patologicznych w wyniku rezonansu magnetycznego, są jednoznaczne z kolejnym epizodem klinicznym. Od tej postaci choroba rozpoczyna się w około 80% wszystkich przypadków. Ponadto występuję również postać przewlekle postępująca (PP SM), w której objawy postępują i narastają w ciągły sposób. Po kilku latach postępowania choroby RR SM przechodzi w postać wtórnie przewlekłą.

Wyróżnia się także łagodną postać SM, która może dotyczyć nawet 15% wszystkich chorych, a która nie powoduje poważnych dysfunkcji neurologicznych w ciągu 15 lat od rozpoczęcia choroby. Odmienną zaś formą jest postać złośliwa, tzw. choroba Schildera, charakteryzująca się gwałtownym postępowaniem i pojawieniem poważnych objawów neurologicznych nawet w ciągu kilku tygodni od rozpoznania. W chorobie Schildera występują zaburzenia oddychania, świadomości, może ona prowadzić nawet do śmierci.

Kryterium diagnostyczne SM uwzględnia dwa elementy, warunkujące rozpoznanie — wieloogniskowość (rozsianie procesu chorobowego w przestrzeni), a także wieloczasowe występowanie. Pojawianie się nowych objawów neurologicznych, określane jest jako występowanie kolejnych "rzutów choroby".

Pomiędzy kolejnymi rzutami choroby, objawy albo się cofają, albo pozostają te, które się pojawiły w ostatnim rzucie choroby, ale bez tendencji do narastania. Częstotliwość rzutów jest bardzo indywidualna, średnio 1 lub 2 na rok. Po około 5-7 latach choroba przechodzi w postać przewlekłą, przestają występować kolejne rzuty choroby, jednak rozpoczyna się stała i postępująca niewydolność neurologiczna.

Stwardnienie rozsiane — przyczyny:

Przyczyny występowania choroby nie zostały jak dotąd w pełni poznane. Uważa się, że jest to choroba wieloczynnikowa, a w patogenezie udział ma złożone predyspozycje genetyczne, składowe układu immunologicznego, czynniki środowiskowe — w tym bakterie i wirusy (choć jak dotąd nie udało się zidentyfikować konkretnych patogenów).

Stwardnienie rozsiane — objawy

-niedowłady piramidowe – kończyn górnych i dolnych (z przewagą kończyn dolnych), z czasem także w postaci spastycznej;
-zaburzenia czucia (osłabienie czucia powierzchniowego, zmienione doznania czuciowe — np. nieadekwatne odczucie zimna czy gorąca);
-zaburzenia widzenia (najczęściej w postaci zapalenia pozagałkowego nerwu wzrokowego, które polega na pogarszaniu ostrości widzenia, widzenia "jak za mgłą" czy występowaniu plam w polu widzenia);
-zawroty głowy wynikające z uszkodzeń pnia mózgu i w obrębie móżdżku;
-zaburzenia chodzenia, najczęściej w formie "zarzucania" na jedną stronę;
-problemy z koordynacją – ataksja móżdżkowa (trudności z wykonywaniem ruchów naprzemiennych, dysmetria i drżenie zamiarowe);
-zaburzenia zwieraczy (nietrzymanie moczu, imperatywne oddawanie moczu, czyli niekontrolowane oddawanie małych partii moczu, ewentualne zatrzymanie moczu).

Stwardnienie rozsiane – pierwsze objawy

W klasyfikacji wyróżnia się tak zwany "pierwszy izolowany zespół objawów", który stanowi największe wyzwanie diagnostyczne i jest szczególnie istotny, bowiem badania wskazują, że im wcześniej rozpoczęte leczenie SM, tym lepsze są odległe rokowania dla pacjenta. Niestety symptomy mogą być zróżnicowane, najczęściej w postaci niedowładów piramidowych. Często współwystępuje również zapalenie pozagałkowego nerwu wzrokowego.

W obecnych kryteriach postawienie rozpoznania SM jest możliwe, jeśli po trzech miesiącach pojawiają się nowe zmiany uwidocznione w badaniu rezonansu magnetycznego. Jeśli zmiany w wynikach MRI pojawiają się w okresie CIS (klinicznie izolowany zespół, czyli wystąpienie pierwszego w życiu epizodu objawów neurologicznych, które utrzymują się przez ponad 24 godziny i nie towarzyszy im gorączka bądź infekcja), stanowi to nieprzychylne rokowanie i zwiększa szansę na wystąpienie kolejnego rzutu choroby w ciągu kolejnych dwóch lat, a także zwiększa ryzyko szybciej postępującej niewydolności neurologicznej po 2,5 oraz 10 latach.

Stwardnienie rozsiane – różnicowanie. Jakie choroby należy wykluczyć?
-neuroborelioza,
-podostre, przewlekłe procesy zapalne rdzenia i mózgu,
-kolagenozy i zapalenia naczyń,
-leukoencefalopia,
-zespoły degeneracyjne móżdżku,
-niedobór witaminy B12,
-parapareza rodzinna,
-zakażenia oportunistyczne — AIDS, cytomegalia.

Na pomyślne rokowania wskazują:

• wczesny początek choroby,
• płeć żeńska,
• postać nawracająco-zwalniająca,
• długie odstępy między rzutami,
• zapalenia nerwu wzrokowego lub przewaga objawów czuciowych w początkowym okresie choroby.

Niepomyślne rokowania:

• późny początek,
• płeć męska,
• objawy móżdżkowe na poczatku choroby,
• częste rzuty,
• postać pierwotnie postępująca.

Leczenie stwardnienia rozsianego

Po rozpoznaniu CIS, jeśli stwierdza się wysokie ryzyko rozwinięcia się SM, możliwe jest wdrożenie leczenia interferonem beta domięśniowo lub podskórnie, bądź wprowadzenie octanu glatirameru.

W leczeniu rzutów SM zastosowanie znajdują przede wszystkim glikokortykosteroidy, które ograniczają proces zapalny, zmniejszają wydzielanie cytokin prozapalnych, ograniczają wewnątrzpłytkową syntezę IgG oraz stabilizują barierę krew-mózg.
W przypadku łagodnych rzutów stosuje się doustnie prednizon lub metyloprednizolon, w mocniejszych zaś metylprednizolon dożylnie.

Przed rozpoczęciem leczenia glikokortykosteroidami powinno się wykluczyć następujące schorzenia:

• zakażenia,
• nietolerancję glukozy,
• zaburzenia rytmu serca,
• zaburzenia wodno-elektrolitowe,
• osteoporozę,
• chorobę wrzodową,
• zaburzenia psychiczne,
• zaburzenia okulistyczne,
• stosowanie NLPZ,
• nadciśnienie tętnicze,
• wykonać badania stężenia glukozy i potasu, enzymy wątrobowe, badanie ogólne moczu.

W przypadku cięższych epizodów i przy braku odpowiedzi na glikokortykosteroidy mogą być także stosowane Immunoglobuliny, plazmafereza czy rehabilitacja.

Chorzy wymagają jednak wielospecjalistycznego leczenia, uwzględniającego farmakoterapię, rehabilitację i psychoterapię, adekwatne do zaawansowania choroby i występowanych objawów.

1. Losy J. i in. (2016). Leczenie stwardnienia rozsianego. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Via Medica. Vol. 12, Nr 2, s. 80-95.
2. Selmaj K. (2005). Stwardnienie rozsiane — kryteria diagnostyczne i naturalny przebieg choroby. Via Medica. Vol. 1, Nr 3, s. 99-105.
3. Stasiołek M., Mycko M., Selmaj K. (2005). Patogeneza stwardnienia rozsianego. Via Medica. Vol. 1, Nr 3, s. 92-98.