Zapalenie wsierdzia - objawy, przyczyny, powikłania

Zapaleniem wsierdzia nazywa się chorobę, wywoływaną przez drobnoustroje, która atakuje zastawki serca, prowadząc do ich zniszczenia i przyczyniając się tym samym do rozwoju niedomykalności. Zakażeniu oprócz zastawek, przedsionków i komór serca ulec mogą również błony wewnętrznej tętnicy czy ciała obce takie jak sztuczne zastawki, wkłucie dożylne, protezy naczyniowe czy rozrusznik serca. Częstość występowania zapalenia wsierdzia w populacji ogólnej szacuje się na 15-30 zachorowań na milion mieszkańców, w populacji osób z chorobami serca zaś na ok. 2%, w Polsce co roku diagnozuje się ok. 3 000 przypadków. Najczęściej występuje po 50 roku życia, częściej u mężczyzn i osób z rozrusznikiem serca.

Niestety śmiertelność u osób hospitalizowanych z powodu zapalenia wsierdzia jest wysoka (sięga nawet 25%), co wynika z późnego rozpoznawania choroby. Rzadko bowiem u pacjentów występują objawy ciężkiej sepsy, najczęściej daje niespecyficzne objawy i może podstępnie rozwijać się przez kilka tygodni, a nawet miesięcy.

Aby mogło dojść do zakażenia wsierdzia (czyli najbardziej wewnętrznej warstwy ściany serca, która wyściela od środka komory i przedsionki), musi najpierw dojść do uszkodzenia śródbłonka naczyniowego lub wsierdzia. Takie uszkodzenia najczęściej wynikają z mikrourazów, obecności ciał obcych (np. sztuczna zastawka, rozrusznik), zabiegów chirurgicznych, oraz tych schorzeń, które powodują szybszy przepływ krwi (przetoki, zwężenia lub niedomykalność zastawek).

• pacjenci posiadający sztuczną zastawkę, oraz ci, którym do naprawy zastawki wykorzystano sztuczne materiały;
• osoby, które przebyły wcześniej infekcyjne zapalenie wsierdzia;
• osoby dializowane;
• wrodzone wady serca — wrodzona wada sinicza, oraz wady serca, które były operowane z zastosowaniem sztucznych materiałów, bądź po których pozostała niedomykalność zastawki lub przecieki;
• osoby stosujące narkotyki dożylnie.

• Wzmożona higiena jamy ustnej — przeglądy stomatologiczne 2 razy do roku;
• staranne dezynfekowanie ran;
• ograniczanie ryzyka przewlekłych infekcji bakteryjnych, np. moczu;
• antybiotykoterapia wszystkich ognisk zakażeń bakteryjnych;
• stosowanie antybiotyków tylko na zlecenie lekarza — zapobieganie powstawania oporności na antybiotyki;
• rezygnacja z tatuaży i kolczykowania;
• ograniczanie wykonywania zabiegów inwazyjnych i np. wybór wkłucia obwodowego zamiast centralnego, o ile jest to możliwe.

• czasem zapalenie wsierdzia może przybrać postać przewlekłą, tzw. podostrą, w której występują niewysoka gorączka oraz bardzo niespecyficzne objawy;
• gorączka (występuje w ponad 90% przypadków), dreszcze, obniżony apetyt, spadek masy ciała;
• szmery sercowe w odsłuchu (u ponad 80% chorych);
• objawy naczyniowe — wybroczyny, kłębuszkowe zapalenie nerek, plamki Rotha;
• zatorowość mózgu, śledziony i płuc (u ok. 30% chorych);
• w wieku podeszłym gorączka występuje rzadziej niż u reszty populacji chorujących.

• badania laboratoryjne — CRP, morfologia z rozmazem, prokalcytonina, OB, kwas mlekowy, bilirubina, kreatynina (choć żaden z tych parametrów nie jest diagnostyczny i nie stanowi swoistego markera), podwyższone parametry mogą sugerować ciężkość posocznicy;
• metody obrazowania — echokardiografia (echo serca) pozwala na ocenę prognostyczną oraz postępów leczenia, a także określenie ryzyka zatorowości, w zależności od stanu pacjenta techniki obrazowania mogą być również poszerzone o echokardiografię przepływową podczas operacji, rezonans magnetyczny czy tomografię (CT lub PET).
• Badania mikrobiologiczne — do posiewu pobiera się 3 próbki krwi w odstępach półgodzinnych, dodatni wynik posiewu pozwala nie tylko na potwierdzenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia, ale również weryfikację wrażliwości na antybiotyki i wdrożenie terapii celowanej, posiew wykonuje się ponownie po dwóch dobach w celu oceny skuteczności leczenia. Wokoło jednej trzeciej przypadków, za infekcję odpowiadają drobnoustroje, których nie udaje się wyhodować na standardowych podłożach, wykonuje się więc kolejne posiewy na podłożach specyficznych dla najczęstszych zakażeń w takich przypadkach (m.in. z grup Streptoccocus, enterokoków);
• badanie histologiczne zmienionych zastawek.

• podeszły wiek;
• sztuczna zastawka serca;
• cukrzyca;
• niedobory odporności;
• choroby nerek i płuc;
• zakażenie gronkowcem złocistym, grzybami.

• niewydolność serca;
• ropień okołozastawkowy, przetoka wewnątrzsercowa, pseudotętniaki;
• ostra niewydolność nerek;
• brak odpowiedzi na wdrażane leki — zakażenia orgnizmami wielolekoopornymi, utrzymywanie się dodatnich posiewów i pojawienie ognisk przerzutowych;
• incydenty zatorowe — dotyczy nawet połowy wszystkich przypadków zapalenia wsierdzia, ryzyko jest najwyższe w pierwszych 2 tygodniach antybiotykoterapii;
• powikłania neurologiczne (dot. około 15-30% przypadków), najczęściej w postaci udaru mózgu, inne to przejściowy napad niedokrwienny, krwotok podpajęczynówkowy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, oraz powszechne według najnowszych badań bezobjawowe zatory mózgowe,
• ropień, pęknięcie lub zator śledziony.

1. Habib G. i in. (2015). Wytyczne ESC dotyczące leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w 2015 roku. Kardiologia Polska. Vol. 73, Nr 11, s. 963-1027.
2. Lelakowski J. (2009). Rozpoznawanie bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Folia Cardiologica Excerpta. Vol. 4, Nr 2, s. 78-82.
3. Baig W., Sandoe J. (2010). Infekcyjne zapalenie wsierdzia. Medycyna po Dyplomie. Vol. 19, Nr 9, s. 59-64.