Gruźlica - objawy, przyczyny, leczenie

Gruźlica (dawniej również „suchoty”) to zakaźna choroba wywoływana przez prątki gruźlicy — Mycobacterium tuberculosis complex. Gruźlica stanowi jedną z najczęstszych przyczyn zgonów na świecie wywoływanych przez czynnik zakaźny. Najczęściej gruźlica występuje pod postacią gruźlicy płuc, jednak zmiany gruźlicze mogą objąć również inne narządy.
W 2017 roku w krajach Unii Europejskiej oraz Europejskiego Obszaru Gospodarczego odnotowano ponad 55 tysięcy przypadków. Średnia zapadalność w krajach UE jest szacowana na 10/100 000, jednak w Polsce współczynnik ten był wyższy. Kraje przynależne w przeszłości do Związku Radzieckiego cechują się wyższym współczynnikiem zapadalności na gruźlicę. 
Szczególną trudność w leczeniu gruźlicy stanowią prątki oporne na dwa najsilniejsze obecnie dostępne leki przeciwprątkowe, tj. ryfampicynę/ ryfampicynę + izoniazyd.
Dane z 2018 roku mówią o 5487 przypadkach zachorowań na gruźlicę w Polsce, z czego ponad 95% wszystkich przypadków dotyczyło gruźlicy płucnej. Za tak niski odsetek przypadków gruźlicy pozapłucnej odpowiada fakt, że przypadki chorych, u których występuje gruźlica płucna wraz z zajęciem innych organów, są rejestrowane jako gruźlica płucna.
Gruźlica była przyczyną 490 zgonów w 2017 roku w Polsce, co stanowiło 25% wszystkich zgonów na tle chorób zakaźnych i pasożytniczych.

Podstawowym źródłem zakażenia jest chory, który wydala prątki gruźlicy, do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, poprzez inhalację. Warto wiedzieć, że osoby chore na gruźlicę pozapłucną nie stanowią źródła zakażenia dla innych osób.

• Zakażenie HIV;
• chemioterapia i radioterapia w przebiegu chorób nowotworowych;
• leczenie inhibitorami czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-alfa);
• dzieci do 4 r.ż. należą do grupy zwiększonego ryzyka;
• praca w ochronie zdrowia;
• choroby współwystępujące — niewydolność nerek, niedożywienie, nadużywanie substancji psychoaktywnych, alkoholizm, cukrzyca.
• Kontakt z kaszlącym, wydalającym prątki gruźlicy stanowi bezpośrednie ryzyko zakażenia. Gruźlica może być pierwotna (zwłaszcza u dzieci, które nie miały wcześniej styczności z prątkami gruźlicy, a u których dochodzi do rozwoju zakażenia), bądź popierwotnej. Gruźlica rozwija się u zaledwie 5-10% osób zakażonych prątkiem grużlicy.

• podstawowy objaw gruźlicy to suchy kaszel, czasem również krwioplucie i duszności; szczególnie niepokojący jest kaszel utrzymujący się ponad 3 tygodnie;
• ogólnoustrojowe osłabienie;
• spadek masy ciała;
• brak apetytu;
• stan podgorączkowy i gorączka;
• nocne zlewne poty.

Gruźlica pozapłucna stanowi według różnych danych ok. 10-15% wszystkich przypadków zachorowań na gruźlicę raportowanych w różnych krajach. Przypadki gruźlicy pozapłucnej częściej dotyczą osób z obniżoną odpornością (np. w przebiegu HIV), mają związek z pochodzeniem etnicznym (częściej występują u Azjatów i Afroamerykanów) i może być uwarunkowana genetycznie. Na zachorowanie na gruźlicę są również dużo bardziej narażeni nosieciele wirusa HIV, jednak leki antyretrowirusowe stosowane w leczeniu obniżają to ryzyko nawet o 65%.

• Opłucna — najwięcej przypadków gruźlicy pozapłucnej dotyczy właśnie opłucnej (nawet 50% wszystkich zachorowań na gruźlicę pozapłucną);
• węzły obwodowe — częściej zapadają na nią kobiety;
• kości;
• układ moczowy;
• narządy płciowe;
• skóra;
• osierdzie;
• układ trawienny;
• OUN.

• podstawowym badaniem w kierunku gruźlicy jest rozmaz plwociny, jest to również najczęściej wykonywane badanie w kierunku gruźlicy. Metoda ta jest tania, łatwodostępna i szybka, nie jest jednak niezawodna — badanie polega na wykryciu bakterii kwasoodpornych uwidacznianych przez preparaty barwiące, jednak oprócz prątków gruźlicy, zabarwieniu ulegają także m.in. inne mykobakterie;
• hodowla prątków na podłożu bakteriologicznym z plwociny pacjenta;
• zdjęcie RTG klatki piersiowej ujawnia nieostro zacienione zaciemnienia z przejaśnieniem w obrazie płuc;
• tuberkulinowy test skórny;
• testy molekularne RT-PCR (swoistość 99,5%, czułość 82%).

Postępowanie w przypadku rozpoznania gruźlicy lub podejrzenia zakażenia jest regulowane w naszym kraju ustawą, która obliguje lekarza, który podejrzewa lub rozpoznał u swojego pacjenta gruźlicę, do powiadomienia o tym państwowego powiatowego inspektora sanitarnego (właściwego dla miejsca zamieszkania pacjenta).

1. Jeśli pacjent prątkuje bądź istnieje takie ryzyko, zobligowany jest do izolacji w warunkach szpitalnych, gdzie rozpoczyna leczenie przeciwprątkowe.
2. Najważniejsze cele leczenia gruźlicy to doprowadzenie do odprątkowienia, zatrzymanie transmisji zakażenia na innych, minimalizowanie rozwoju gruźlicy lekoopornej, a także uzyskanie maksymalnego cofnięcia zmian w organach u pacjentów z gruźlicą pozapłucną.
3. Według międzynarodowych rekomendacji do leczenia u pacjenta, u którego doszło do świeżego rozpoznania, z dodatnim wynikiem rozmazu plwociny, powinno się włączyć cztery leki przeciwprątkowe (leki pierwszej linii). Leki przeciwprątkowe pierwszej linii to: ryfampicyna, izoniazyd, etambutol i pirazynamid, powinno się je stosować przez pierwsze dwa miesiące w warunkach leczenia szpitalnego.
4. Jeśli udało się uzyskać odprątkowanie, pacjent przystępuję do drugiej fazy leczenia gruźlicy, które odbywa się w warunkach ambulatoryjnych z zastosowaniem dwóch leków. Druga faza leczenia gruźlicy powinna trwać 4 miesiące.
5. U pacjentów, którzy uzyskali dodatni wynik hodowli po dwóch miesiącach leczenia i oraz ze zmianami jamistymi w płucach leczenie kontynuuje się do 7 miesięcy.
6. Leczenie gruźlicy pozapłucnej może trwać do 9 miesięcy.
7. Schemat leczenia gruźlicy u osób zakażonych HIV wygląda w zasadzie tak samo, zachowuje się jednak szczególną ostrożność, leki antyretrowirusowe przyjmowane jednocześnie z lekami przeciwprątkowymi mogą doprowadzić do czasowego pogorszenia stanu pacjenta;
8. W przypadku rozpoznania gruźlicy lekoopornej leczenie może trwać nawet dwa lata, aż do uzyskania ujemnych wyników w hodowli.

Nadzór nad całym procesem leczenia pacjenta — zarówno szpitalnego, jak i ambulatoryjnego, izolacja pacjenta i utrzymanie ciągłości leczenia jest szczególnie ważne, by zapobiegać transmisji zakażeń, a przede wszystkim, by chronić przed powstawaniem szczepów odpornych na leki. Niestety wg. szacunków co 10 pacjent z gruźlicą w Polsce przerywa leczenie.

1. Rowińska-Zakrzewska E. (2013). Gruźlica i HIV na świecie, w Europie i w Polsce. Pneumonol. Alergol. Pol. Vol. 81, Nr 499-501.
2. Gruźlica i Choroby Układu Oddechowego w Polsce w 2018r. red. Maria Korzeniewska-Koseła. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 2019
3. Włodarczyk M., Rudnicka W., Druszczyńska M. (2017). Gruźlica — zapomniana choroba, o której warto pamiętać. Vol. 66, Nr 2, s. 313-325.
4. Grzelewska-Rzymowska I., Mańkowska-Baczyńska K., Górski P. (2013). Gruźlica — od diagnostyki do leczenia według standardów dla krajów Unii Europejskiej. Pediatr Med Rodz. Vol. 9, Nr 3, s. 224-231.