Konflikt serologiczny - zagrożeniem dla życia płodu i noworodka

Grupy krwi w układzie AB0 i Rh

Mimo że krew każdego człowieka składa się z takich samych elementów, wyróżniono cztery grupy krwi: A, B, AB, 0 oraz układ grupowy Rh(+) i Rh(-). Podstawą takiego podziału jest obecność na powierzchni krwinek czerwonych (erytrocytów) specjalnych białek tzw. antygenów D.

Krwinki człowieka mogą posiadać trzy rodzaje antygenów: antygen A, antygen B oraz antygen D, dzięki którym organizm identyfikuje własne komórki (lub brak antygenu, wtedy grupa 0). Pojawienie się krwinek z obcymi antygenami wywołuje reakcję obronną organizmu. Układ odpornościowy rozpoczyna produkcję przeciwciał mających na celu zniszczenie obcego białka.

Obecność (brak) antygenu A lub B na krwince czerwonej określa przynależność do jednej z czterech grup krwi w układzie AB0.

Grupę krwi określa również tzw. czynnik Rh.Jest to białko wywołujące najsilniejsze reakcje odpornościowe, nazywane jest antygenem D i jego obecność na erytrocytach decyduje o przynależności krwi do grupy Rh+ (ok. 83% ludzi). Jeśli nie ma antygenu D na krwinkach, krew określa się jako Rh-.

Krew poszczególnych ludzi może się różnić zarówno grupą główną (A, B, AB,0), jak i czynnikiem Rh. Wykres przedstawia częstość występowania grup krwi w Polsce. Osoby z grupą krwi Rh- stanowią zdecydowaną mniejszość (17%).

Grupa krwi Rh(−) pojawiła się jako mutacja w Europie ok. 25-35 tys. lat temu, obecnie ten układ ok. 16% Europejczyków (najczęściej spotykany wśród Basków – ok. 35%). Grupa Rh− występuje bardzo rzadko u rdzennych mieszkańców innych kontynentów (którzy nie mają przodków Europejczyków) – ma go zaledwie 9 na 10 000 osób w Afryce i 1 na 10 000 osób mieszkających na pozostałych kontynentach. Spośród mieszkańców USA ok. 15% osób ma grupę Rh(−), gdyż wielu z nich ma korzenie europejskie.

Przyczyny powstawania konfliktu serologicznego

Konflikt serologiczny jest szczególnym przypadkiem niezgodności grup krwi, który może wystąpić pomiędzy matką Rh(-), nie posiadającą na krwinkach czerwonych antygenu D, a rozwijającym się w niej dzieckiem Rh(+), które antygen D odziedziczyło po ojcu.W tej sytuacji układ odpornościowy kobiety Rh(-) wykrywa obce białko, jakim jest antygen D na krwinkach płodu i zaczyna je zwalczać. Matka wytwarza przeciwciała anty-D, powodujące aglutynację (zlepienie się) krwinek czerwonych dziecka. Prowadzi to do poważnych komplikacji i zagraża życiu dziecka. Dlatego znajomość grupy krwi w zakresie czynnika Rh jest szczególnie ważna dla każdej kobiety planującej ciążę.

Kiedy pojawia się konflikt serologiczny?

Pierwsza ciąża przebiega zazwyczaj prawidłowo ponieważ krew matki nie miesza się z krwią płodu.

W nielicznych przypadkach konflikt serologiczny może zagrażać pierwszej ciąży. Dzieje się tak, gdy na skutek stanu zapalnego wywołanego infekcją wirusową niewielka ilość krwi płodu przedostanie się do krwiobiegu matki. Podobnie do kontaktu krwi matki i dziecka może dojść w czasie zabiegu wykonywanego podczas ciąży np. amniopunkcji, urazu brzucha, odklejania się łożyska czy wcześniejszego poronienia zarodka z grupą krwi Rh(+).

Najczęściej ilość wytworzonych przeciwciał anty-D jest na tyle mała, że nie stanowi zagrożenia dla płodu w pierwszej ciąży. Jednak w czasie porodu dochodzi do kontaktu krwi matki i dziecka, co skutkuje reakcją obronną ze strony organizmu matki, a wyprodukowane przez nią przeciwciała nie giną, pozostają we krwi i mają zdolność przenikania przez bariery łożyska

Sytuacja komplikuje się zatem w czasie drugiej i kolejnej ciąży, gdy rozwijający się płód ma grupę krwi Rh+. Kolejny kontakt organizmu matki z antygenem D powoduje ciągłe wytwarzanie przeciwciał anty-D, ich poziom niebezpiecznie wzrasta, dostają się do krwiobiegu dziecka i niszczą jego erytrocyty.

Rozpad erytrocytów w konsekwencji prowadzi do choroby hemolitycznej, następuje zahamowanie rozwoju płodu, często obumarcie oraz poronienie.

Skutki konfliktu serologicznego

Dotyczą wyłącznie płodu i wywołują chorobę hemolityczną noworodków. W zależności od nasilenia objawów wyróżnia się trzy postaci kliniczne choroby :

• Uogólniony obrzęk płodu - jest to najcięższa postać choroby, charakteryzuje się obrzękiem skóry i tkanki podskórnej, towarzyszą mu wybroczyny krwotoczne, a w jamie brzusznej płodu gromadzi się płyn przesiękowy. W wyniku tych zaburzeń oraz towarzyszącej im niedokrwistości dochodzi do niewydolności krążeniowej i obumarcia płodu.
• Ciężka żółtaczka hemolityczna - w tym przypadku już w pierwszej dobie życia noworodka poza organizmem matki bardzo gwałtownie wzrasta stężenie bilirubiny, barwnika odpowiedzialnego za żółte zabarwienie skóry. Zbyt wysoki poziom bilirubiny działa toksycznie na mózg dziecka, powodując jego uszkodzenia. Choroba objawia się drgawkami, wzmożonym napięciem mięśni, powiększeniem wątroby i śledziony. Jeśli uda się uratować dziecko zwykle dochodzi do zaburzeń rozwoju psychicznego, padaczki, problemów z mową i utrzymaniem równowagi.
• Ostra niedokrwistość czyli anemia - jest najczęściej występującą formą choroby hemolitycznej. Do jej objawów należą: blady, woskowy kolor skóry dziecka, występowanie duszności, powiększenie wątroby i śledziony.

O tym, jaka postać choroby uaktywni się u dziecka decyduje ilość przeciwciał anty-D wytwarzanych przez matkę oraz faza ciąży, w której nastąpiło przeniknięcie przeciwciał do krwiobiegu płodu. Im wcześniejsza faza, tym gorzej dla dziecka, bo erytrocyty płodu ulegały uszkodzeniu już w początkowym etapie rozwoju organizmu.

Diagnostyka konfliktu serologicznego (konfliktu Rh)

Diagnoza konfliktu serologicznego opiera się na:

• wynikach badania laboratoryjnego grupy krwi, czynnika Rh oraz obecności przeciwciał anty-D we krwi ciężarnej kobiety. Dodatni wynik badania w I trymestrze przemawia za obecnością przeciwciał, które powstały w poprzedniej ciąży. Pojawienie się przeciwciał w kolejnych badaniach lub wzrost ich ilości świadczy o tym, że płód ma grupę Rh (+)
• przeprowadzeniu dokładniejszych badań prenatalnych np. testu SANCO RhD czy amniopunkcji. W przypadku narastania ilości przeciwciał anty-D lub przebytej choroby hemolitycznej w poprzednich ciążach
• określeniu grupy krwi płodu i czynnika Rh za pomocą krwi z żyły pępowinowej oraz stopnia uszkodzenia krwinek płodu

Zasady dziedziczenia czynnika Rh

Dziecko dziedziczy grupę krwi i czynnik Rh (obecność antygenu D) podobnie jak inne swoje cechy – po rodzicach. Każdy człowiek posiada dwa allele tworzące gen, ale tylko jeden z nich przekazuje dziecku. Gen jest kombinacją dwóch alleli. Istnieją ich dwa rodzaje. Allele dominujące warunkujące pojawienie się cechy (obecności antygenu D) i recesywne (nie kodujące antygenu D). Allele po połączeniu tworzą możliwości wystąpienia cechy genetycznej.

• rr – homozygota recesywna (dwa recesywne allele, brak antygenu D)
• Rr – heterozygota (allel dominujący i recesywny, antygen D obecny)
• RR – homozygota dominująca (dwa dominujące allele, antygen D obecny)

Konflikt serologiczny zaistnieje, gdy matka ma krew Rh-(dd), a ojciec Rh+ (DD lub Dd). Analizę takich sytuacji przedstawiają poniższe szachownice genetyczne.

Sytuacja 1.

Matka ma grupę krwi Rh- i jest homozygotą recesywną (dd), ojciec ma grupę krwi Rh+ i jest heterozygotą (Dd) - 50% szans, że dojdzie do konfliktu serologicznego podczas ciąży. 50% dzieci odziedziczy grupę krwi Rh+.

Sytuacja 2.

Mama ma grupę krwi Rh- i jest homozygotą recesywną (dd), tata ma grupę krwi Rh+ i jest homozygotą dominującą (DD) 100% szans, że dojdzie do konfliktu serologicznego podczas ciąży. 100 % dzieci odziedziczy grupę krwi Rh+.

Rodzice planujący ciążę mogą dość wcześnie i precyzyjnie oszacować prawdopodobieństwo wystąpienia konfliktu serologicznego, znając zasady dziedziczenia grup krwi i wykonując stosowne badania. Jest to ważne, bo w dzisiejszych czasach można skutecznie zapobiegać komplikacjom wynikającym z konfliktu Rh.

Leczenie powikłań powstałych przez konflikt serologiczny

dotyczy wyłącznie dziecka i prowadzi się:

• w życiu płodowym (terapia wewnątrzmaciczna) tzw. dopłodowe transfuzje krwi, w ten sposób uzupełnienia się niedobór erytrocytów powstały u płodu w wyniku zniszczenia jego własnych krwinek
• po narodzinach dziecka - w przypadku stwierdzenia żółtaczki hemolitycznej leczenie polega na fototerapii, czyli naświetlaniu lampami, stosuje się też transfuzję krwi

Zapobieganie i łagodzenie objawów

Konflikt serologiczny wywołuje poważne konsekwencje zdrowotne, a leczenie ich jest skomplikowane, dlatego główny nacisk kładzie się na:

• profilaktykę i edukację prozdrowotną kobiet z grupą krwi Rh(-)
• obejmowanie kobiety Rh(-) specjalnym programem profilaktycznym już podczas pierwszej ciąży
• obejmowanie profilaktyką kobiet Rh(-), które nosiły wcześniej płód Rh(+). Polega ona na podawaniu immunoglobuliny anty-D, która zapobiega produkcji przeciwciał w organizmie kobiety. Skuteczność takiej profilaktyki wynosi ok. 98%

Przed planowaniem ciąży warto, by przyszli rodzice zbadali swoje grupy krwi oraz czynniki Rh. Dzięki temu będą mogli przewidzieć zagrożenie konfliktem serologicznym. Jeśli kobieta ma grupę krwi Rh(-), a ojciec grupę krwi Rh(+), to w 50% ciąż dziecko dziedziczy grupę krwi ojca, co jest równoznaczne z konfliktem Rh.

Posiadając odpowiednio wcześnie taką wiedzę można uniknąć tragicznych w skutkach sytuacji, wynikających z konfliktu Rh. W razie potrzeby lekarze będą mogli w miarę wcześnie objąć ciężarną kobietę, zagrożoną konfliktem Rh, specjalnym programem profilaktycznym i otoczyć szczególnie troskliwą opieką.