Niedosłuch wrodzony u dzieci - przyczyny i uwarunkowanie genetyczne

Rodzaje niedosłuchu

Ze względu na stopień ubytku słuchu (podawany w dB), niedosłuch może być klasyfikowany jako lekki (21-40 dB), średni (41-70 dB), znaczny (71-90 dB) i głęboki (>90 dB).

O niedosłuchu lekkim mówimy, gdy występuje niemożność słyszenia takich dźwięków jak szum liści czy cichy szept. W niedosłuchu średniego i znacznego stopnia występują problemy ze słyszeniem i rozumieniem mowy (nawet bardzo głośnej), a w niedosłuchu głębokim słyszalne są tylko bardzo głośne dźwięki.

W zależności od miejsca uszkodzenia, niedosłuch można podzielić na postać czuciowo-nerwową, przewodzeniową oraz mieszaną. Niedosłuch czuciowo-nerwowy wynika z uszkodzenia komórek słuchowych ślimaka lub struktur je otaczających, może być również skutkiem zaburzeń jakości przewodzenia bodźca w nerwie słuchowym lub jego interpretacji w centralnym układzie nerwowym. Niedosłuch przewodzeniowy powstaje na skutek uszkodzenia struktur, które biorą udział w przewodzeniu fali dźwiękowej (tj. błona bębenkowa, przewód słuchowy zewnętrzny, kosteczki słuchowe). Niedosłuch mieszany jest natomiast spowodowany jednoczesnym uszkodzeniem struktur ucha środkowego i wewnętrznego.

W zależności od czasu ujawnienia się zaburzeń słyszenia, możemy wyróżnić prelingwalną i postlingwalną formę niedosłuchu. Niedosłuch prelingwalny dotyczy chorych, u których początek utraty słuchu nastąpił przed rozwojem zdolności mowy (przed 2 rokiem życia), forma postlingwalna natomiast rozwija się, gdy zdolność mowy jest już opanowana (po 2 roku życia). Niedosłuch postlingwalny jest o wiele częstszy niż prelingwalny, ma zazwyczaj podłoże wielogenowe oraz większe zróżnicowanie przebiegu klinicznego.

Przyczyny niedosłuchu

Istnieje wiele czynników, które mogą negatywnie wpływać na narząd słuchu:

• długotrwałe narażenie na hałas
• przebyte choroby (np. ostre i przewlekłe zapalenie ucha środkowego, otoskleroza)
• skutki uboczne przyjmowanych leków
• urazy głowy
• woskowina nagromadzona w kanale słuchowym
• proces starzenia

Długotrwałe narażenie na hałas (już o nateżęniu 85 dB) może powodować ubytek słuchu. Osoby, które słuchają zbyt głośnej muzyki (np. przez odtwarzacz MP3), po zdjęciu słuchawek mają wrażenie, że słyszą trochę gorzej. Dzieje się tak, ponieważ komórki rzęsate ucha zostały tymczasowo upośledzone. Po pewnym czasie ich stan powraca jednak do formy. Zjawisko to nazywane jest tymczasowym przesunięciem progu słyszenia (TTS). Jednak jeżeli narażenie na hałas ma charakter częsty lub długotrwały, komórki rzęsate nie mają szansy na regenerację, a ubytek słuchu staje się nieodwracalny - trwałe przesunięcie progu słyszenia (PTS). Szczególnie niebezpieczne jest częste słuchanie muzyki w klubach, na koncertach oraz przez słuchawki (hałas może osiągąć wtedy poziom nawet 110-120 dB).

Genetyczne uwarunkowanie niedosłuchu wrodzonego

Niedosłuch uwarunkowany genetycznie może być skutkiem mutacji w jednym genie (postać jednogenowa), w kilku genach (postać wielogenowa) lub też wynikać z kombinacji mutacji różnych genów i czynników środowiskowych. Obecne dane wskazują, że czynniki genetyczne powodują powstawanie różnych postaci niedosłuchu w ok. 50%, z czego 30% przypadków występuje u chorych, u których ubytek słuchu jest tylko jednym z objawów danego zespołu uwarunkowanego genetycznie (tzw. niedosłuch objawowy). W tych przypadkach niedosłuch ma najczęściej charakter mieszany bądź przewodzeniowy.
Spośród mutacji w pojedycznych genach, ok. 80% przypadków ubytku słuchu jest dziedziczonych autosomalnie recesywnie (aby choroba się ujawniła, dziecko musi odziedziczyć zmutowaną kopię genu zarówno od ojca, jak i od matki), a ok. 15-20% przypadków - autosomalnie dominująco (wystarczy tylko jedna kopia zmutowanego genu, aby wystąpiły objawy choroby).
Spośród wszystkich poznanych do tej pory genów, których defekty powodują występowanie recesywnej postaci niedosłuchu, najważniejszą rolę odgrywa locus DFNB1, zlokalizowane na chromosomie 13. W obrębie tego locus znajdują się 2 geny związane z ubytkiem słuchu: gen GJB2 i GJB6.

Uszkodzenie słuchu spowodowane mutacją w genie GJB2 jest samoistne, obustronne i nerwowo-czuciowe. Utrata słuchu jest zazwyczaj wrodzona i stała (po urodzeniu słuch pogarsza się tylko w nieznacznym stopniu), a stopień ubytku słuchu waha się od średniego do głębokiego. Niedosłuch związany z mutacjami genu GJB2 ma charakter prelingwalny (u chorych z niedosłuchem postlingwalnym nie znaleziono defektów tego genu).
Gen GJB2 koduje białko koneksynę 26. Koneksyny to białka błonowe, pełniące ważną rolę w tworzeniu kanałów błonowych w połączeniach międzykomórkowych. Połączenia te stanowią główny system międzykomórkowego komunikowania się i wymiany neuroprzekaźników, elektrolitów i metabolitów. Najczęstszą mutacją genu GJB2 jest delecja guaniny w 35 pozycji (35delG), która skutkuje przesunięciem ramki odczytu w genie (w rezultacie tworzy się zupełnie inne białko). Mutacja 35delG stanowi więcej niż ⅔ wszystkich mutacji genu GJB2. Częstość występowania tej mutacji jest największa w populacji śródziemnomorskiej Europy, a najmniejsza w krajach skandynawskich. Nosicielami defektu 35delG jest 1-3% ludzi w Europie i 2,5% populacji w USA. Innymi mutacjami genu GJB2 są: delecja tyminy w pozycji 167 (167delT) występująca najczęściej w populacji Żydów aszkenazyjskich oraz delecja cytozyny w pozycji 235 (235delC) spotykana w Azji Południowo-Wschodniej.
Innym genem powiązanym z występowaniem niedosłuchu wrodzonego jest gen GJB6. Gen ten zlokalizowany jest w tym samym regionie co GJB2, koduje białko koneksynę 30, która reguluje przemieszczanie się jonów potasowych w komórkach ślimaka. Najczęstszą mutacją tego genu jest delecja fragmentu o wielkości 390kb [(GJB6-D13S1830)del], odpowiedzialna za 5-10% przypadków niedosłuchu związanych z locus DFNB1.
Ok. 30% dziedzicznych przypadków niedosłuchu stanowią osoby, u których ubytek słuchu rozwija się w przebiegu zespołu chorobowego, uwarunkowanego genetycznie. Do takich zespołów zalicza się między innymi:

• zespół Pendreda (dziedziczenie autosomalne recesywne)
• zespół Ushera (typ 1B i 1D)
• zespół Lange-Nielsena (dziedziczenie autosomalne recesywne)
• zespół Wolframa (dziedziczenie autosomalne dominujące)
• choroba Charcot-Marie-Tooth (dziedziczenie sprzężone z chromosomem X)

Objawy niedosłuchu

W zależności od czasu ujawnienia się wady słuchu, u dzieci z dużym niedosłuchem obserwuje się brak rozwoju mowy lub opóźnienie rozwoju mowy oraz zaburzony rozwój poznawczy i psychoemocjonalny. Mniejszy ubytek słuchu może powodować u dziecka: niewyraźną mowę, niemożność koncentracji uwagi, trudności w nawiązywaniu kontaktów z rówieśnikami czy gorsze wyniki w nauce.
Jeśli niedosłuch pojawia się u dorosłych, skarżą się oni na: uczucie zatkania ucha, szumy uszne, problemy z rozumieniem mowy w rozmowach z udziałem większej liczby osób oraz w czasie oglądania programów telewizyjnych, słuchania radia czy rozmowy przez telefon. Do głównych objawów wrodzonego niedosłuchu należą:

• w przypadku choroby wywołanej mutacją genu GJB2 - początek w okresie prelingwalnym
• opóźnienie rozwoju mowy (brak gaworzenia, wymawiania pierwszych wyrazów)
• podobny stopień utraty słuchu w obu uszach
• brak reakcji na dźwięki
• opóźnienie w rozwoju emocjonalnym
• trudności w nawiązywaniu kontaktów
• niewyraźna mowa
• uczucie zatkania ucha

Jak zdiagnozować niedosłuch wrodzony?

Wada słuchu powinna być zdiagnozowana przez otolaryngologa, który ustali przyczyny choroby i wprowadzi odpowiednie leczenie.

Przeprowadzane są badania przesiewowe:

• pomiar otoemisji akustycznej u noworodków - metoda ta bazuje na rejestracji cichego sygnału akustycznego, który generowany jest w ślimaku przez komórki słuchowe zewnętrzne (czułą sondę mikrofonową umieszcza się w przewodzie słuchowym zewnętrznym)
• audiometria impedancyjna, która pozwala na ocenę stanu ucha zewnętrznego i środkowego
• badanie ABR - badanie potencjałów wywołanych z pnia mózgu, pozwalające na precyzyjne ustalenie zdolności słyszenia dziecka w odniesieniu do normy.

Możliwe jest również przeprowadzenie badania genetycznego w kierunku mutacji w genach związanych z występowaniem niedosłuchu wrodzonego.

Leczenie niedosłuchu wrodzonego

Osobom cierpiącym na ubytek słuchu proponuje się zastosowanie odpowiednich aparatów słuchowych lub implantu ślimakowego, zastępującego uszkodzone ucho zewnętrzne. W implancie ślimakowym dochodzi do przetworzenia sygnału akustycznego na sygnał elektryczny, który następnie pobudza nerw słuchowy i daje wrażenie słyszenia dźwięku. Osoby dotknięte niedosłuchem dziedziczonym autosomalnie recesywnie spełniają podstawowe kryteria do implantacji: mają nie uszkodzone drogi słuchowe i nie słyszą. Dolna granica wieku dziecka, u którego można przeprowadzić taki zabieg, w Polsce wynosi 2 lata.
Typowe aparaty słuchowe można podzielić na dwie części - elektroakustyczną i akustyczną. Część elektroakustyczna zbudowana jest z przetwornika odbiorczego, nadawczego i układu elektronicznego. Przetwornik to miniaturowy mikrofon, zmieniający falę akustyczną odebraną z otoczenia na sygnał elektryczny, który zostaje (po przetworzeniu) ponownie zamieniony na sygnał akustyczny przez miniaturowy głośnik. Układ elektroniczny odpowiada natomiast za wzmacnianie sygnału pochodzącego od przetwornika odbiorczego. Opisane wcześniej trzy elementy są zazwyczaj umieszczane we wspólnej obudowie. Druga część aparatu słuchowego – akustyczna, zbudowana jest z rożka, wkładki usznej oraz przewodu doprowadzającego. Jej zadaniem jest przekazanie wzmocnionego dźwięku do błony bębenkowej.

Profilaktyka niedosłuchu wrodzonego

• przeprowadzanie testów przesiewowych takich jak pomiar otoemisji akustycznej, audiometria impedancyjna
• wykonanie badania genetycznego w kierunku mutacji w genach związanych z zachorowaniem na niedosłuch - GJB2 i GJB6
• objęcie systemem poradnictwa genetycznego rodzin obciążonych niedosłuchem wrodzonym

Ważne jest jak najszybsze zdiagnozowanie niedosłuchu i wczesne wdrożenie leczenia, ponieważ wszelkie opóźnienia mają nieodwracalne konsekwencje i prowadzą do zaburzeń rozwoju intelektualnego dziecka. Prawidłowo prowadzona rehabilitacja i zastosowanie implantów ślimakowych stwarza szanse na bardzo dobre rozumienie mowy, umożliwiające posługiwanie się językiem mówionym w życiu codziennym.